矯永慶，徐英輝，張 波，周傳廣，王 迅

(1.大連市第三人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，遼寧大連 116033;2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧大連 116011)

重度顱腦外傷并發(fā)創(chuàng)傷性腦梗死的相關(guān)危險因素分析

矯永慶1，徐英輝2，張 波2，周傳廣1，王 迅1

(1.大連市第三人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，遼寧大連 116033;2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧大連 116011)

目的 探討重度顱腦外傷并發(fā)創(chuàng)傷性腦梗死(PTCI)的相關(guān)危險因素，為PTCI預(yù)防和治療提供參考。方法 對206例重度顱腦外傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，將患者分為PTCI組和非PTCI組，對可能造成PTCI的13項因素進(jìn)行Logistic回歸分析，篩選出并發(fā)PICI的相關(guān)危險因素。結(jié)果 單因素結(jié)果顯示:低GCS評分、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血(tSAH)、腦疝、低收縮壓和去骨瓣減壓術(shù)在PTCI組顯著高于非PTCI組(P＜0.05)。多因素Logistic逐步回歸分析后得出:tSAH、低收縮壓和腦疝是PTCI發(fā)生的危險因素(OR分別為3.661、3.843和1.259，P＜0.05)。結(jié)論 tSAH、低收縮壓和腦疝是重度顱腦外傷并發(fā)PTCI的危險因素，對這些危險因素加以重點評估和合理控制對于防治PTCI的發(fā)生有重要的臨床意義。

創(chuàng)傷性腦梗死;顱腦損傷;危險因素;Logistic回歸分析

創(chuàng)傷性腦梗死(post-traumatic cerebral infarction，PTCI)是顱腦創(chuàng)傷的一種嚴(yán)重繼發(fā)性損害，常使患者病情加重，死亡率高。Tian等［1］報道重度顱腦外傷患者并發(fā)PTCI的死亡率高達(dá)40.54%。而臨床上對PTCI的治療仍缺乏有效措施，因此認(rèn)識和控制引起PTCI發(fā)病的重要危險因素，進(jìn)行有效預(yù)防，減少PTCI發(fā)病有重要臨床意義。重度顱腦外傷患者并發(fā)PTCI與哪些因素相關(guān)，國內(nèi)外文獻(xiàn)少有報道［1-2］。本研究對206例重度顱腦外傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究，通過單因素χ2檢驗和多因素Logistic回歸分析，探討并發(fā)PTCI的危險因素，為PTCI防治提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇大連市第三人民醫(yī)院2007年1月—2012年6月收治的206例重度顱腦外傷患者，其中38例并發(fā)PTCI為PTCI組，而168例未并發(fā)PTCI為非PTCI組。全組患者男110例，女96例。年齡＜30歲50例;30～60歲113例;＞60歲43例。致傷原因:車禍致傷68例，跌傷46例，擠壓傷30例，擊打傷62例。傷后至入院1.5～24 h，平均(4.1±6)h。入院時首次GCS評分:3～5分91例，6～8分115例。單側(cè)瞳孔散大14例，雙側(cè)瞳孔散大25例，根據(jù)瞳孔變化，意識障礙進(jìn)行性加重及CT檢查中線結(jié)構(gòu)移位超過10 mm綜合判斷，發(fā)生腦疝38例。入院持續(xù)24 h血糖≥11.1 mmol/L有94例，＜11.1 mmol/L有112例。入院后持續(xù)監(jiān)測血壓，其中平均收縮壓＜90 mmHg有83例，≥90 mmHg有113例。

以下標(biāo)準(zhǔn)患者不在入選范圍:(1)有高血壓及心臟病史;(2)既往有腦梗死病史;(3)首次CT發(fā)現(xiàn)陳舊性腦梗死;(4)傷后GCS分＞8分;(5)傷后3 d內(nèi)死亡。

1.2 影像學(xué)檢查

所有患者入院后均行顱腦CT檢查，傷后1周內(nèi)至少復(fù)查3次顱腦CT，CT結(jié)果顯示:單純性腦挫裂傷54例，伴創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血(traumatic subarachnoid hemorrhage，tSAH)82例(其中局限于一側(cè)半球某一部位tSAH 43例，彌漫于雙側(cè)半球兩處以上tSAH 39例);腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫59例，硬膜外血腫42例，硬膜下血腫76例，合并顱底骨折96例。一側(cè)半球腦腫脹71例，雙側(cè)彌漫性腦腫脹31例。

1.3 治療方法

所有患者均入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房，有手術(shù)指征行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)69例，骨窗直徑12.0 cm×10.0 cm。入院后醫(yī)用冰毯冰帽亞低溫治療，肛溫降至33～35℃，亞低溫時間5～13 d。亞低溫治療120例。

1.4 創(chuàng)傷性腦梗死判斷

PTCI在反復(fù)CT檢查中證實，應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn):(1)界限清楚的腦血管分布區(qū)低密度影(完全或不完全);(2)CT證實出現(xiàn)新的獨立梗死灶，并得以解釋臨床遲發(fā)性癥狀或體征;(3)陳舊性腦梗死，外傷或手術(shù)引起的低密度灶不在考慮范圍。

206例患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)PTCI組38例，大腦中動脈的顳葉8例，大腦后動脈的枕葉8例，大腦前動脈的額葉6例，多血供區(qū)的腦干2例，基底節(jié)及丘腦區(qū)6例及一側(cè)半球大面積梗死8例。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究通過文獻(xiàn)查閱和臨床經(jīng)驗等方面篩選出13項相關(guān)因素為變量，所有數(shù)據(jù)經(jīng)整理校對后輸入計算機(jī)，采用SPSS 15.0建立數(shù)據(jù)庫，兩組比較采用χ2檢驗，以 P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，χ2檢驗有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入條件Logistic回歸法，行Logistic逐步回歸分析后得出結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1 PTCI組與非PTCI組的相關(guān)危險因素分析

單因素分析發(fā)現(xiàn)5個與PTCI有關(guān)聯(lián)的危險因素，分別為:低GCS、低收縮壓、腦疝、tSAH及去骨瓣減壓術(shù)(P＜0.05)。兩組在性別、年齡、腦挫裂傷、顱底骨折、彌漫性腦腫脹、硬膜下血腫、入院時高血糖及亞低溫上差異無顯著性意義，見表1。

表1 影響重度顱腦損傷后創(chuàng)傷性腦梗死的相關(guān)危險因素單因素分析Tab 1 The single-factor analysis of the association between risk factors and cerebral infarction in patients with severe head trauma (n)

2.2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

對初篩出的5個與PTCI發(fā)生有關(guān)的變量因素:低GCS、低收縮壓、腦疝、tSAH及去骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行多因素條件Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)tSAH、低收縮壓和腦疝為危險因素，見表2。

表2 重度顱腦損傷并發(fā)創(chuàng)傷性腦梗死相關(guān)因素多因素Logistic模型統(tǒng)計分析結(jié)果Tab 2 Multivariate logistic regression analysis of the association between risk factors and cerebral infarction in patients with severe head trauma

3 討 論

創(chuàng)傷性腦梗死(post-traumatic cerebral infarction，PTCI)是顱腦外傷一種嚴(yán)重并發(fā)癥，是指顱腦損傷引起腦血管形態(tài)或功能上的改變從而造成相應(yīng)區(qū)域腦組織發(fā)生缺血性損傷。在病程早期提前預(yù)測PTCI的發(fā)生風(fēng)險，并盡早采取積極有效的干預(yù)措施，是降低該病發(fā)病率以及提高治愈率的有效途徑。

本研究顯示PTCI組tSAH發(fā)生率顯著高于非PTCI組。李云輝［3］對28例大面積創(chuàng)傷性腦梗死患者臨床治療進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)21例(75%)患者伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中位于腦裂池與基底池15例(71.4%)，位于大腦凸面 6 例(4.6%)，創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血(tSAH)是造成大面積創(chuàng)傷性腦梗死的主要原因。文獻(xiàn)證實，蛛網(wǎng)膜下腔出血紅細(xì)胞破壞后，釋放花生四烯酸的衍生物、血紅蛋白降解產(chǎn)物、5-羥色胺、氧合血紅蛋白、血漿神經(jīng)肽Y、鐵離子、鈣離子等有害物質(zhì)造成腦血管痙攣，導(dǎo)致腦組織供血不足而缺氧產(chǎn)生血管源性腦水腫，造成傷側(cè)半球腫脹，并向?qū)?cè)移位，進(jìn)一步造成腦血流減少甚至腦梗死［4］。

本研究顯示PTCI組低收縮壓發(fā)生率顯著高于非PTCI組。Martin等［5］對125例重度顱腦損傷患者進(jìn)行了研究，采用Xe-CT和經(jīng)顱多普勒聯(lián)合監(jiān)測，將創(chuàng)傷后腦血流動力學(xué)變化分為低灌注期、充血期和腦血管痙攣期。結(jié)果表明，腦血流動力學(xué)低灌注期主要在創(chuàng)傷后24 h內(nèi)，當(dāng)腦灌注壓(收縮壓)低于一定程度時，進(jìn)而導(dǎo)致腦缺血性損害，是促進(jìn)PTCI形成的不利因素。因此，對存在低收縮壓的重型顱腦外傷患者，應(yīng)早期給予藥物提升血壓，防止PTCI的發(fā)生。陳磊等［6］對232例重度顱腦損傷患者隨機(jī)分成治療組和對照組進(jìn)行前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)通過調(diào)整補液，少量多巴胺靜脈滴注升高平均動脈壓等措施，增加腦灌注壓，使腦灌注壓維持在80 mm-Hg以上，治療組創(chuàng)傷性腦梗死的發(fā)生率較對照組明顯下降。

本研究顯示PTCI組腦疝發(fā)生率顯著高于非PTCI組。顱腦外傷后由于大的凹陷性骨折、顱內(nèi)血腫、腦水腫等局部占位因素的存在致腦組織移位，推動腦組織通過大腦廉或小腦幕形成腦疝，從而導(dǎo)致大腦表面的血管受壓閉塞，引起腦組織缺血缺氧，在相應(yīng)血管的分布區(qū)域內(nèi)形成梗死灶。Tian等［1］對353例中重度顱腦外傷患者中36例并發(fā)PTCI危險因素分析發(fā)現(xiàn):腦疝是發(fā)生外傷性腦梗死重要危險因素，腦疝引起腦梗死主要發(fā)生在大腦前動脈和大腦后動脈分布區(qū)域。研究認(rèn)為，顳葉鉤回疝使大腦后動脈最易受累，一方面受到小腦幕游離緣的直接壓迫，另一方面因腦干上部移位，使大腦后動脈扭曲，拉長造成血管狹窄、痙攣導(dǎo)致枕葉腦梗死［1，8］?？蹘Щ氐拇竽X鐮下疝壓迫大腦前動脈和它的分支，梗死灶出現(xiàn)在胼緣動脈的終末供血區(qū)。本組44例腦疝患者14例發(fā)生 PTCI，發(fā)生率為31.8%，并有5例為大面積梗死，因此認(rèn)為腦疝形成是并發(fā)PTCI危險因素之一。

綜上所述，彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血，低收縮壓及腦疝是PTCI發(fā)生的相關(guān)危險因素。除此3個危險因素外，也有其他研究揭示重組凝血因子Ⅶa與血清鐵蛋白等可作為PTCI的發(fā)病指標(biāo)［2］。

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Risk factors for post-traumatic cerebral infarction in patients with severe traumatic brain injury

JIAO Yong-qing1，XU Ying-hui2，ZHANG Bo2，ZHOU Chuan -guang1，WANG Xun1
(1.Department of Neurosurgery，the Third People’s Hospital of Dalian，Dalian116033，China;2.Department of Neurosurgery，the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian116011，China)

［Abstract］ObjectiveTo study the risk factors for post-traumatic cerebral infarction(PTCI)in patients with severe traumatic brain injury.MethodsThe clinical data of 206 consecutive cases of severe traumatic brain injury were analyzed retrospectively.The patients were classified into PTCI groups and non- PTCI groups.The risk factors for the development of PTCI were evaluated by logistic regression method.ResultsThe single-factor analysis showed that Poor admission GCS，low systolic BP，traumatic subarachnoid hemorrhage(tSAH)，brain herniation and decompression craniotomy in the PTCI group were significantly higher than in the non-PTCI group.Multivariate logistic regression analysis showed tSAH，low systolic BP and brain herniation were the risk factors of PTCI(OR=3.661，3.843 and 1.259，respectively;P＜0.05).ConclusiontSAH，low systolic BP and brain herniation may be risk factors for PTCI in patients with severe traumatic brain injury.

［Key words］post-traumatic cerebral infarction;traumatic brain injury;risk factor;logistic regression analysis

R656.21

A

1671-7295(2013)02-0154-03

矯永慶，徐英輝，張波，等.重度顱腦外傷并發(fā)創(chuàng)傷性腦梗死的相關(guān)危險因素分析［J］.大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，35(2):154 -156.

10.11724/jdmu.2013.02.14

矯永慶(1977-)，男，吉林通化人，主治醫(yī)師，碩士。E-mail:jiaoyq2279@sina.com

2012-12-27;

2013-02-22)