商景榮 余勇豪 占必興 李敏 周斌

肝內(nèi)膽管結(jié)石(Hepatolithiasis，HL)指的是兩側(cè)肝管匯合處以上部分膽管內(nèi)的結(jié)石，臨床常與肝外膽管結(jié)石并存。該病在東亞國家較為常見，因此又稱為東方肝膽結(jié)石?。?］。該病由于發(fā)病率、治療后結(jié)石殘留率及再手術(shù)率均較高，成為肝膽外科較為常見的難題［2］。該病可因結(jié)石引起膽管阻塞從而導(dǎo)致急性梗阻性化膿性膽管炎，嚴(yán)重者可危及生命［3］。筆者采用肝部分切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石患者60 例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2009 年5 月至2011 年4 月肝膽外科收治的HL 患者120 例，其中男81 例，女39 例;年齡34 ～65歲，平均年齡(48.9±13.7)歲。所有患者均表現(xiàn)為不同程度寒戰(zhàn)、發(fā)熱、右上腹劇烈疼痛、黃疸等，疼痛可累及肩背部、劍突下，其中9 例患者合并休克癥狀。所有患者入院后均給予腹部B 超及CT 檢查，57 例行經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC)，42 例行逆行胰膽管造影(MRCP)，21 例行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)檢查，均確診為肝內(nèi)膽管結(jié)石。其中結(jié)石位于肝左葉者82例，肝右葉者21 例，左右肝葉混合存在者所有患者17 例。所有患者均無手術(shù)禁忌癥，無嚴(yán)重心、肝、腎、肺功能障礙性疾病，將上述患者按照入院先后順序隨機分為觀察組與對照組，每組60 例，2 組患者性別比、年齡、病程、臨床表現(xiàn)及結(jié)石位置等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組:本組患者均給予擇期肝部分切除術(shù)治療。所有患者均在全身麻醉下根據(jù)肝內(nèi)膽管結(jié)石分布情況及其并發(fā)癥嚴(yán)重程度與性質(zhì)分別采用不同術(shù)式:其中左外葉肝部分切除27 者例，左半肝切除者12 例，右肝葉或肝段切除者6 例，右半肝切除者3 例，雙側(cè)多個肝葉或肝段切除者8 例。

1.2.2 對照組:本組患者均給予膽管切開聯(lián)合手術(shù)治療，均行肝內(nèi)膽管廣泛切開，并摘除結(jié)石。其中膽腸吻合聯(lián)合膽總管切開取石術(shù)34 例，膽總管切開取石聯(lián)合T 管引流術(shù)26 例。

1.2.3 術(shù)后處理:所有患者均予T 管引流，且于術(shù)后給予常規(guī)抗生素防治感染，并給予有效的營養(yǎng)支持［4］。術(shù)后均行腹部B超及經(jīng)T 管造影檢查，若有結(jié)石殘余，則于術(shù)后6 周行纖維膽道鏡取石術(shù)。

1.3 療效判斷觀察2 組患者術(shù)后結(jié)石殘留率、并發(fā)癥情況，并于術(shù)后隨訪1 年時對復(fù)發(fā)率進(jìn)行對比分析。同時于術(shù)后1年進(jìn)行療效評價［5］:(1)優(yōu):治療前癥狀體征消失或僅有輕微癥狀;(2)良:術(shù)后仍可有腹痛發(fā)作，但頻率較低，且無明顯膽道感染表現(xiàn)，僅對癥治療即可緩解;(3)差:術(shù)后仍有頻繁病情發(fā)作，且癥狀體征多較為嚴(yán)重，需住院治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2分析，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果經(jīng)上述治療后，隨訪1 年時觀察組優(yōu)44 例，良14 例，差2 例，有效率為96.7%，對照組優(yōu)24 例，良22 例，差14 例，有效率為76.7%，觀察組有效率顯著高于對照組(P＜0.01)。見表1。

表1 2 組患者治療效果對比 n=60，例(%)

2.2 術(shù)后情況對比術(shù)后經(jīng)超聲及T 管造影檢查，觀察組結(jié)石殘留顯著多于對照組(P ＜0.01)，均于術(shù)后6 周經(jīng)纖維膽道鏡取出;術(shù)后觀察組膽漏4 例，右側(cè)胸腔積液3 例，切口感染2例，肝臟斷面感染1 例，膽道出血1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為18.3%(11/60)，對照組切口感染4 例，膽道出血4 例，膽漏3 例，右側(cè)胸腔積液1 例，肺部感染1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為21.7%(13/60)，2 組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05);隨訪1年，觀察組復(fù)發(fā)顯著少于對照組(P ＜0.01)。見表2。

表2 2 組患者術(shù)后結(jié)石殘留率、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率比較例(%)

3 討論

HL 的病理特點主要是沿膽管走形呈區(qū)段性分布，常合并多重膽管狹窄，可有反復(fù)發(fā)作的膽管梗阻或感染，并有以受累肝葉或肝段的不可逆性損害［6］。該病在臨床主要表現(xiàn)以間斷右上腹痛伴發(fā)熱為主要特點，可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的膽管炎、不同程度的Charcot 三聯(lián)征、急性梗阻性化膿性膽管炎、肝膿腫、膽汁性肝硬化及肝功能異常，同時與肝的膽管細(xì)胞癌具有較為密切的關(guān)系［7］。由于本病常合并膽道感染性并發(fā)癥，其徹底治療的難度明顯增加。因此，只要影像學(xué)檢查確診為本病，均應(yīng)積極治療。本病在肝臟內(nèi)的解剖位置較為特殊，同時又合并膽管狹窄，術(shù)后結(jié)石殘留率、復(fù)發(fā)率及再次手術(shù)治療率均較高，而不合理的手術(shù)治療?？纱俪蛇@種情況的發(fā)生［8，9］，因此，治療方案的選擇成為一個難題。

單純的外科取石手術(shù)對于狹窄膽管以上或囊性擴張段以上的結(jié)石，較難徹底取凈，即便本次治療能夠取凈，但由于未從根本上去除肝內(nèi)膽管病灶，可導(dǎo)致復(fù)發(fā)幾率的明顯增高［10］。而肝部分切除術(shù)可將包括結(jié)石在內(nèi)的肝葉或肝段徹底切除，切除狹窄膽管的同時也將導(dǎo)致結(jié)石殘留與復(fù)發(fā)最重要的因素一并去除，可有效緩解癥狀體征，同時消除了因此引發(fā)的各種慢性炎癥的長期刺激，對于防止癌變具有重要意義［11］。筆者采用肝部分切除術(shù)術(shù)治療HL 患者60 例，并與給予膽管切開聯(lián)合手術(shù)治療的60 例患者進(jìn)行了對比分析，結(jié)果顯示觀察組有效率顯著高于對照組(P ＜0.01);術(shù)后結(jié)石殘留率顯著低于對照組(P ＜0.01);隨訪1 年，觀察組復(fù)發(fā)率顯著低于對照組(P＜0.01);2 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P ＞0.05)。上述結(jié)果說明，肝部分切除術(shù)在HL 患者中具有較為滿意的效果，且并未增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。但在臨床應(yīng)用過程中，應(yīng)嚴(yán)格注意手術(shù)適應(yīng)癥的把握［12］:(1)病變局限于肝葉、肝段或半肝，取石術(shù)難以取凈;(2)患者肝臟儲備功能及全身狀況估計能夠耐受手術(shù);(3)同時伴有肝段或肝葉膽管狹窄或較難解除的梗阻;(4)有較難控制的膽道出血、膽源性肝膿腫、肝膽管瘺或膽管先天性疾病;(5)相應(yīng)肝段、肝葉合并較為明顯的肝萎縮或肝纖維化;(6)有可疑的肝內(nèi)膽管癌變傾向。

綜上所述，肝部分切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石療效確切，結(jié)石殘留率及復(fù)發(fā)率低，且并未增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，是目前較為安全有效的治療方法。但在臨床診療過程中，需嚴(yán)格把握該手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證，靈活運用多種術(shù)式進(jìn)行治療。

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11 張成武，趙大建，胡智明，等.解剖性肝切除術(shù)在肝內(nèi)膽管結(jié)石再次手術(shù)中的應(yīng)用.中華肝膽外科雜志，2009，15:655-658.

12 賴佳明，梁力建.肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石應(yīng)注意的問題.肝膽外科雜志，2004，12:245-246.