楊瑜 萬宏燕 王振常

隨著功能性鼻內鏡手術(functional endoscopic sinus surgery，F(xiàn)ESS)的開展及不斷改進，促進了高分辨螺旋CT在臨床的廣泛應用及其后處理技術不斷優(yōu)化。鉤突成為臨床及放射科醫(yī)生需要熟悉的解剖結構

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入2011年6月至2011年12月在首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院行眼眶CT掃描的受檢者共100例(200側)，其中男53例，女47例;年齡18～76歲，平均年齡40.5歲。臨床均無典型鼻腔、副鼻竇疾病癥狀，CT掃描鼻腔、副鼻竇無明顯病變。

1.2 檢查方法 采用PHILIPS64層螺旋CT掃描儀，掃描范圍自前顱底至硬腭，容積掃描，準直器寬度64×0.625 mm，管電壓120 kV，管電流200 mAs/層，螺距0.64;骨算法重建，重建層厚0.67 mm，層距0.33 mm;將原始數(shù)據傳入工作站，應用MPR技術，重組出平行于硬腭的軸位、垂直于硬腭的冠狀位和矢狀位的標準化連續(xù)圖像。重組圖像層厚0.30 mm，層距0.30 mm，窗寬/窗位:2 000/200 Hu。

1.3 觀察內容 以連續(xù)的冠狀位、矢狀位重組圖像為主，結合軸位相觀察鉤突上段有附著位置及額竇引流方式(圖1～8)。所有觀察內容均由作者和另外一名有經驗的放射科醫(yī)生分別對每個受檢者進行觀察獲得，對于不一致的結果經商討后最終確認。

圖1 冠狀面顯示右側與眶內壁有1個附著點(白箭)，構成AN的內壁，額竇開口于鉤突及AN內側的中鼻道。AN:鼻丘氣房;FS:額竇

圖2 矢狀面顯示與眶內壁的附著點構成AN的上壁和后壁，AN開口于中鼻道。EB:篩泡

圖3 右側附著于中鼻甲(白箭)，左側與眶內壁有2個附著點(空心白箭)

圖4 左側附著于顱底(白箭)

圖5 右側附著于眶內壁+顱底(空心白箭)，左側附著于中鼻甲+顱底(白箭)

圖6 右側附著于眶壁+中鼻甲(空心白箭)，左側附著于眶壁+中鼻甲+顱底(白箭)

圖7 額竇引流至AN后方，SB:篩泡上氣房

圖8 左側與眶內壁有3個附著點(白箭)

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 200側不同側別、性別鉤突上段附著點位置統(tǒng)計結果。見表1。

表1 200側不同側別、性別鉤突上段附著點位置統(tǒng)計結果

2.2 200側不同側別、性別鉤突上段眶內壁附著點個數(shù)統(tǒng)計結果。見表2。

2.3 200側額竇不同引流方式統(tǒng)計結果。見表3。

表2 100例(200側)不同側別、性別鉤突上段眶內壁附著點個數(shù)統(tǒng)計結果 側(%)

表3 200側額竇不同引流方式統(tǒng)計結果 側(%)

3 討論

3.1 鉤突上段附著方式及附著點的位置 國內外不同研究者報告鉤突上段附著點的位置變異較大［2-7］(表4)。分析原因如下:(1)不同研究者選取的研究對象不同，研究對象分別為干顱標本、健康人及患者;(2)不同研究者選取的樣本量大小不一，從21例到202例大小不等;(3)不同研究者采用的掃描方法不同，Landsberg等采用的是直接冠狀位掃描圖像，而其他研究者采用螺旋CT容積掃描，MPR冠狀位重組圖像;(4)不同研究者采用掃描參數(shù)不同，張羅、葛文彤、陶建華等均采用16層螺旋CT掃描，本研究采用64層螺旋CT掃描，不僅掃描時間縮短，更重要的是掃描及重組圖像層厚、層距更薄，對于鉤突這種細微結構的顯示會更準確;(5)不同研究者對鉤突上段附著點的分型及判定標準存在差異，Landsberg等［2］對鉤突上段附著點位置分型比較詳細，分別為附著于紙樣板、鼻丘氣房的后內側壁、紙樣板和中鼻甲篩板交界處、中鼻甲和篩板交界處、篩頂以及中鼻甲;而鄧星河等將其歸納為鉤突單個附著點型、鉤突分叉型;本研究與陶建華等的分型大致相同。

表4 不同研究者對鉤突上端附著點位置的觀察%

但總體而言，鉤突上段附著點與眶內壁的關系最為密切，文獻顯示鉤突上段在眶內壁有附著點的最高比例可達到89.2%［5］，本研究為94.0%。另外隨著掃描及后處理技術的不斷發(fā)展，掃描及MPR重組圖像越來越薄，鉤突的解剖細節(jié)顯示的越清晰，鉤突上段不同附著位置或者同一位置多個附著點所占比例有所提高，葛文彤等［6］觀察到鉤突上段兩個以上附著點的占100%，其中最多見的類型是附著于眶內壁和中鼻甲(82.35%)。本研究顯示鉤突上段分別附著于眶內壁、顱底及中鼻甲并且只有1個附著點的發(fā)生率分別為2.5%(5/200側)、2.0%(4/200側)、2.0%(4/200側)，其余鉤突上端均為分叉型，發(fā)生率為93.5%(184/200側)。

3.2 鉤突上段附著方式與鼻丘氣房的關系，二者對額竇引流通道的影響 鼻丘是篩骨最前端在鼻腔外側壁上的隆起，位于鉤突的前部、中鼻甲與鼻腔外側壁附著緣前端的前上部［8］。鼻丘骨質氣化形成的氣房稱為鼻丘氣房。大約有93%的人存在鼻丘氣房［8］，本研究鼻丘氣房出現(xiàn)率為94.0%。理解鉤突與鼻丘氣房之間的關系十分重要，冠狀面易于顯示二者的關系。當鉤突上段與眶內壁沒有附著點時，鼻丘氣房不存在;有附著點時，鉤突中部與淚骨、眶內壁的附著點以及前部與中鼻甲前端的骨性連接共同構成鼻丘氣房的前下壁，而鉤突上段與眶內壁的第1個附著點(位于最下面的附著點)構成鼻丘氣房的內壁、上壁和后壁。

鉤突上段的附著位置以及鼻丘氣房在很大程度上均定了額竇的引流方式。當鉤突上段在眶內壁沒有附著點時(即僅附著于前顱底或/和中鼻甲)，則額竇先引流到鉤突外側的篩漏斗，然后再向后內側引流至中鼻道。當鉤突上段在眶內壁有附著點時，則多數(shù)額竇直接開口于鉤突內側的中鼻道，僅少數(shù)額竇開口于鉤突外側的篩漏斗。本研究中85.5%(171/200)額竇引流到中鼻道，14.5%(29/200)額竇引流到篩漏斗。關于額竇具體引流方向與鼻丘氣房的關系，本研究中，58.5%(110/188)額竇引流至鼻丘氣房的內側;27.1%(55/188)額竇引流至鼻丘氣房后方;14.4%(27/188)額竇引流至鼻丘氣房后內方。張羅等［9］認為這與鼻丘氣房的氣化程度相關，大鼻丘氣房會將鉤突上端向內側擠壓，額隱窩的引流通道向后移而行于鉤突及鼻丘氣房的后方或者內后方。另外如果鼻丘過度氣化可直接導致額隱窩阻塞，引起額竇病變。

Stammberger［1］早在1991年在其鼻內鏡手術專著中指出鉤突是額竇手術重要參考標志。以Wormald［10］為代表的學者在肯定鉤突參考作用的同時，推薦鼻丘氣房做為探尋額隱窩的關鍵，并據此提出以鼻丘解剖為核心的鼻內鏡下額竇開放術。鉤突上段附著點位置及鼻丘氣化程度的不同，決定了額竇引流途徑，同時也決定了不同的術中處理原則。小鼻丘氣房則處理方法較簡單，在切除鉤突后，進一步切除鼻丘氣房的前壁，最后通過去除鼻丘氣房的內側壁和頂壁暴露額竇口;如果遇到大鼻丘氣房，術者就不能沿鉤突內側進入額竇引流通道，而應沿額竇引流通道至鼻丘氣房后壁的后方，向前將其后壁和頂壁骨折后切除，暴露額竇口。

1 Stammberger H.Functional endo scopic sinus surgery:the Messerklinger technique Philadelphia.BC Decker，1991，67:54-59.

2 Landsberg R，F(xiàn)rIedman M.A computer-assisted anatomical study of the nasofrontaI region.Laryngoscope，2001，111:2125-2130.

3 鄧星河，梁秀卿，史劍波，等.慢性額竇炎額竇引流系統(tǒng)CT解剖特征及臨床價值.中華放射學雜志，2005，39:155-160.

4 張羅，韓德民，葛文彤，等.鉤突上端和鼻丘氣房的解剖學和影像學觀察.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40:912-916.

5 張羅，陶建華，韓德民，等.健康人額篩氣房的影像學研究.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42:898-903.

6 葛文彤，張羅，周兵，等.正常額竇引流通道的三維CT研究.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2006，13:596-601.

7 陶建華，王振常，張羅，等.多排CT多平面重組觀察鉤突上端附著位置.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2008，15:414-417.

8 Bolger WE，Butzin CA，Parsons DS.Paranasal sinus bony anatomic variations and mucosal abnormalities:CT analysis for endoscopic sinus surgery.Laryngoscope，1991，101:56-64.

9 張羅，周兵，韓德民.額隱窩臨床解剖和額竇手術徑路.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2004，11:262-268.

10 Wormald PJ.The agger nasi cell:the key to understanding theanatomy of the frontal recess.OtoIaryngol Head Neck Surg，2003，129:497-507.