周 博，張 紅，張 琰，朱 劍，黃 烽

解放軍總醫(yī)院 風(fēng)濕科，北京 100853

附著點(diǎn)炎，即韌帶、肌腱和關(guān)節(jié)囊插入骨部位的炎癥，是脊柱關(guān)節(jié)炎(spondyloarthritis，SpA)的特征性改變。SpA患者附著點(diǎn)部位的炎癥漸發(fā)展為骨破壞及新骨形成，后者導(dǎo)致韌帶及關(guān)節(jié)強(qiáng)直。臨床檢查對外周附著點(diǎn)炎的檢出率不等[1-4]，在診斷外周附著點(diǎn)炎方面影像學(xué)檢查的作用越來越重要。X線雖可觀察附著點(diǎn)病變，但在疾病早期對附著點(diǎn)病變顯示不敏感[5]。骨骼肌肉超聲在發(fā)現(xiàn)早期附著點(diǎn)病變方面敏感[6-8]，可清晰顯示骨和軟骨表面的細(xì)微病變，如肌腱纖維結(jié)構(gòu)的紊亂、肌腱厚度改變、滑囊炎、骨侵蝕及骨贅等。雖然超聲在診斷附著點(diǎn)病變方面有極大優(yōu)勢，但國內(nèi)尚無相關(guān)的研究。本研究采用超聲了解中國SpA患者外周附著點(diǎn)的受累情況，并比較超聲與臨床檢查在發(fā)現(xiàn)附著點(diǎn)病變方面的差異。

對象和方法

1 研究對象 本院風(fēng)濕科2011年10月-2012年1月門診及住院SpA患者36例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合2010脊柱關(guān)節(jié)炎國際工作組(ASAS)關(guān)于脊柱關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；2)患者年齡＞16歲且＜45歲；3)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)＜30(體質(zhì)量指數(shù)過大影響超聲成像效果)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)探查部位曾行手術(shù)；2)探查部位近3個(gè)月行局部激素或其他藥物注射治療；3)曾診斷周圍神經(jīng)病變。

2 臨床檢查 由一名經(jīng)驗(yàn)豐富的風(fēng)濕科醫(yī)生進(jìn)行臨床檢查，該階段包括兩個(gè)部分，第一部分指導(dǎo)患者完成一般情況及Bath強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)指數(shù)(bath ankylosing spondylitis disease active index，BASDAI)、Bath強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)((bath ankylosing spondylitis functional index，BASFI)等量表的填寫；第二部分行附著點(diǎn)部位的體格檢查：疼痛，腫脹，壓痛，3項(xiàng)中若有1項(xiàng)陽性，則認(rèn)為存在附著點(diǎn)病變。并根據(jù)體格檢查結(jié)果將附著點(diǎn)分為臨床附著點(diǎn)病變組和無臨床附著點(diǎn)病變組。

3 超聲檢查 采用飛利浦公司HD7超聲檢查系統(tǒng)，選用3-12MHz高頻線陣探頭。由另一名接受過正規(guī)培訓(xùn)的風(fēng)濕科醫(yī)生完成對患者胸鎖關(guān)節(jié)、恥骨聯(lián)合及下肢主要附著點(diǎn)(股四頭肌腱、髕腱起點(diǎn)、髕腱止點(diǎn)、跟腱、跖底筋膜)的超聲檢查，檢查過程中操作醫(yī)生禁止與患者交流病情。檢查胸鎖關(guān)節(jié)，要求患者坐位；檢查恥骨聯(lián)合、股四頭肌腱、髕腱，要求患者仰臥位，下肢伸展；檢查跟腱及跖底筋膜，要求患者俯臥位，雙足屈曲90°自然置于檢查床邊緣。對下肢附著點(diǎn)采用格拉斯哥超聲附著點(diǎn)評分(GUESS)[1]進(jìn)行判讀，對胸鎖關(guān)節(jié)主要記錄關(guān)節(jié)積液、骨侵蝕、骨贅情況，對恥骨聯(lián)合主要記錄骨侵蝕、骨贅情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述及分析。定性資料描述采用率或構(gòu)成比，統(tǒng)計(jì)分析采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's；定量資料描述采用標(biāo)準(zhǔn)差描述，統(tǒng)計(jì)分析采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05

結(jié) 果

1 一般情況 36例平均年齡(22±5.49)歲，HLA-B27陽性率66.7%，病程(4.68±4.00)年。其中28例(77.8%)接受非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥治療， 8例(22.2%)接受生物制劑治療，15例(41.7%)接受柳氮磺胺吡啶治療。

2 超聲與臨床檢查比較 36例共466處附著點(diǎn)部位進(jìn)行檢查(其中2例拒絕恥骨聯(lián)合檢查)，超聲發(fā)現(xiàn)異常的附著點(diǎn)數(shù)為156處(33.5%)，其中4處(0.9%)出現(xiàn)多普勒血流，而臨床檢查僅為45處(9.7%)，兩者相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.000)(表1)。與超聲相比，臨床檢查敏感度為19.2%，特異度為95.2%。

3 病變部位分析 患者下肢附著點(diǎn)以滑囊炎(64%)為最常見病變，胸鎖關(guān)節(jié)以關(guān)節(jié)腔積液(33.3%)為最常見病變，恥骨聯(lián)合以骨侵蝕(64.7%)為最常見病變(表2)。臨床附著點(diǎn)炎組與無臨床附著點(diǎn)炎組相比，二者在肌腱厚度(P=0.007)、骨侵蝕(P=0.000)方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。GUESS評分與C-反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、BASDAI之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 附著點(diǎn)超聲檢查異常情況Fig.1 Attaching point lesions detected by US

表1 附著點(diǎn)超聲與臨床檢查比較Tab.1 Attaching point lesions detected by US and clinical examination(n, %)

表2 附著點(diǎn)超聲異常情況Tab.2 Attaching points lesions detected by US(n, %)

討 論

近年來隨著超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用，其在附著點(diǎn)病變方面的作用越來越受到關(guān)注。Balint等[1]對35例SpA患者檢查發(fā)現(xiàn)在無臨床附著點(diǎn)炎的部位同樣可出現(xiàn)附著點(diǎn)病變，與超聲檢查相比，臨床檢查呈較低的敏感性。對尋常型銀屑病患者的多項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)，銀屑病患者同樣存在亞臨床附著點(diǎn)病變[10-13]。

本研究發(fā)現(xiàn)，在檢查的466處附著點(diǎn)中156處(33.5%)附著點(diǎn)出現(xiàn)異常，而其中大部分無臨床癥狀，臨床檢查附著點(diǎn)病變?nèi)狈γ舾行?。目前國?nèi)外大部分SpA患者外周附著點(diǎn)炎的研究都集中在跟腱。本研究則發(fā)現(xiàn)髕腱止點(diǎn)也是SpA患者容易受累的部位。由于髕腱止點(diǎn)解剖位置的特殊性，該部位受累對患者行動(dòng)、日常生活影響甚大。但目前相關(guān)附著點(diǎn)炎的評價(jià)系統(tǒng)如Maastricht強(qiáng)直性脊柱炎肌腱端炎積分等都忽略了對髕腱的評價(jià)，一定程度上影響對患者病情活動(dòng)度的準(zhǔn)確判斷，因此需要臨床醫(yī)生格外重視。胸鎖關(guān)節(jié)、恥骨聯(lián)合部位表淺，我們的研究發(fā)現(xiàn)超聲可清晰顯示胸鎖關(guān)節(jié)、恥骨聯(lián)合，同時(shí)胸鎖關(guān)節(jié)、恥骨聯(lián)合也是SpA患者容易受累的部位。而這些附著點(diǎn)更接近中軸位置，因此加入胸鎖關(guān)節(jié)、恥骨聯(lián)合的超聲評分系統(tǒng)可能和存在中軸受累的SpA患者疾病活動(dòng)度有較好的相關(guān)性。

本研究未發(fā)現(xiàn)GUESS評分與血沉及C-反應(yīng)蛋白存在相關(guān)性。其可能的原因?yàn)椋阂皇窃撛u分納入的附著點(diǎn)部位局限于下肢，因此其與中軸受累的SpA患者疾病活動(dòng)度的相關(guān)性較差，Hu等[14]對161名強(qiáng)直性脊柱炎患者的超聲研究發(fā)現(xiàn)與外周附著點(diǎn)相比，骶髂關(guān)節(jié)的彩色多普勒血流和BASDAI相關(guān)性更好；二是GUESS評分忽略了對與炎癥相關(guān)的多普勒信號(hào)的評價(jià)，可能導(dǎo)致該評分不能完全反應(yīng)患者的病情。當(dāng)然我們的研究還存在一定不足，由于解剖位置的限制，行恥骨聯(lián)合檢查要求患者體重偏輕，因此相對限制了超聲在SpA患者中的應(yīng)用。

總之，本研究表明超聲能清晰顯示外周附著點(diǎn)，且比臨床檢查更敏感。但超聲附著點(diǎn)評分與患者疾病活動(dòng)度是否存在相關(guān)性，還有待今后進(jìn)一步研究。

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