張曉娟 郭華 張沙麗

我們已經(jīng)知道左心室心肌質(zhì)量指數(shù)(LVMI)對健康人群及高血壓患者將來的心血管疾病發(fā)病率和致死率有極大的預(yù)測意義［1］，近來LVMI在慢性腎臟病患者，包括接受長期透析的患者中的預(yù)后價(jià)值也漸漸為人們所關(guān)注［2，3］。同樣，左心室收縮功能在預(yù)測心血管疾病的預(yù)后方面也有很大的意義［4］。左心室壁內(nèi)縮短分?jǐn)?shù)(MFS)是評(píng)價(jià)左心室收縮功能一個(gè)極為有效的指標(biāo)，相較傳統(tǒng)的射血分?jǐn)?shù)(EF)和縮短分?jǐn)?shù)(FS)在發(fā)現(xiàn)左心室收縮功能異常方面更為客觀和敏感［5］。MFS對透析患者亦有一定的預(yù)后價(jià)值［4］。盡管左心室結(jié)構(gòu)和功能的改變極大的影響著尿毒癥患者的預(yù)后，臨床干預(yù)對其改善的效果仍不明確。目前，控制飲食和應(yīng)用低鈉透析［6，7］、增加透析頻次［8］、降壓藥的應(yīng)用［9］、補(bǔ)充活性 VitD3［10］及促紅細(xì)胞生長素［4］均被認(rèn)為有一定的效果，但干體重是否已達(dá)標(biāo)尚未得到足夠的重視［6］。本研究采用隨機(jī)對照試驗(yàn)來評(píng)估尿毒癥透析患者干體重達(dá)標(biāo)與否對其左心室功能與結(jié)構(gòu)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇中國人民解放軍第81醫(yī)院2009年6月至2011年6月開始接受維持性血液透析的尿毒癥患者45例，男29例，女16例;年齡25～72歲，平均年齡(52.8±15.2)歲。原發(fā)病:慢性腎小球腎炎13例，糖尿病腎病15例，高血壓腎病10例，多囊腎3例，其他4例。入選標(biāo)準(zhǔn):患者18歲以上，維持性血液透析治療時(shí)間在3個(gè)月以上，透析間期血壓在130/80 mm Hg以上，血壓在降壓藥物控制下維持正常的患者暫停用降壓藥，待其血壓增高后再進(jìn)入試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn):在6個(gè)月內(nèi)曾并發(fā)休克、心肌梗死、肢體缺血的患者，血壓超過 170/100 mm Hg的患者，當(dāng)月血透次數(shù)未達(dá)標(biāo)的患者，合并有慢性房顫或病態(tài)肥胖(BMI＞40 kg/m2)的患者。將入選對象按2∶1比例隨機(jī)分為超濾組(30例)和對照組(15例)，研究時(shí)間為8周，每次透析時(shí)對患者的干體重進(jìn)行評(píng)估，并觀察是否出現(xiàn)低血容量的癥狀及體征。2組患者于研究開始時(shí)各項(xiàng)資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前一般情況比較±s

表1 2組患者治療前一般情況比較±s

項(xiàng)目 對照組(n=15) 超濾組(n=30)73.3±16.2 73.8±14.6 54.2±25.1 51.7±18.5性別(例，男/女) 10/5 19/11透析病程(月) 26.7±15.1 22.5±18.3 BMI(kg/m2) 28.9±9.2 29.3±11.2 Hb(g/L) 101.8±5.9 99.9±5.4血肌酐(μmol/L) 929.4±38.0 896.1±43.0透前血壓(mm Hg) 158.4±17.3/90.2±18.7 156.2±19.6/91.0±15.2透后收縮壓(mm Hg) 142.4±15.6 138.5±11.3透前體重(kg) 75.8±10.1 76.1±11.7透后體重(kg)年齡(歲)

1.2 方法

1.2.1 血透方法:透析機(jī)為瑞典金寶AK-95，百特-130透析器，碳酸氫鹽透析液，每周透析3次，每次4 h。血流量為200～250 ml/min，透析液流量為500 ml/min。

1.2.2 血壓監(jiān)測方法:患者于研究開始前，在透析間期為2 d時(shí)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，監(jiān)測時(shí)間44 h，透析終止時(shí)立即開始，到下一次透析前結(jié)束。白天間隔20 min，夜間間隔30 min自動(dòng)充氣測量。囑患者保持日常工作和活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)及情緒激動(dòng)，計(jì)算日間及夜間平均收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)。4周及8周后重復(fù)監(jiān)測。

1.2.3 超聲心動(dòng)圖檢測:檢測在患者透析結(jié)束30-60min內(nèi)進(jìn)行，采用美國惠普公司的Sonos 2500型超聲心動(dòng)圖儀，探頭頻率2.5 MHz?；颊咦髠?cè)臥位，以美國超聲學(xué)會(huì)推薦的標(biāo)準(zhǔn)平面測得舒張期窒間隔厚度(IVSd)、左心室舒張末內(nèi)徑(LVIDd)、后壁厚度(PWTd)，收縮期室間隔厚度(IVSs)、左心室收縮末內(nèi)徑(LVIDs)、后壁厚度(PWT)。參照 Devereux和 Reichek公式［11］計(jì)算左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)，收縮功能測定:左心室mFS。

參數(shù)計(jì)算公式為:MFS=(LVIDd+PWTd/2+IVSd/2)-(LVIDs+PWTs/2+IVSs/2)/(LVIDd+PWTd/2+IVSd/2)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用Stata 8.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心臟容積參數(shù)變化 對照組的LVMI在研究開始前為136.3 g/m2，研究開始后4周及8周時(shí)分別上升了3.5 g/m2和0.4 g/m2。而在超濾組，LVMI開始為138.7 g/m2，4周時(shí)為131.2 g/m2，8周時(shí)為132.4 g/m2，分別下降了 7.5 g/m2和6.3 g/m2。比對照組4周時(shí)多下降11.0 g/m2(P＜0.05)，8周時(shí)多下降6.7 g/m2(P＞0.05)。超濾組 LVIDd從開始的49.8 cm下降為4周時(shí)的47.6cm和8周時(shí)的47.9 cm，分別下降了0.21 cm(P ＜0.05)和0.19 cm(P ＞0.05)。而PWTd、IVSd和mFS均較研究開始時(shí)無明顯變化。見表2。

2.2 血壓變化

2.2.1 將5個(gè)心臟容積參數(shù)以研究開始前段均值為中位數(shù)進(jìn)行分割，將兩組患者在研究開始前時(shí)的測量值二分化為高值部分(大于中位數(shù)者，提示患者體內(nèi)水負(fù)荷相對較多)和低值部分(小于中位數(shù)者，提示患者體內(nèi)水負(fù)荷相對較少)，分別統(tǒng)計(jì)4周及8周時(shí)患者相對于研究開始前血壓的變化，將納入高值部分中對照組與超濾組間患者的血壓變化差值與納入低值組中兩組患者的差值作對比。在研究開始8周時(shí)，初始時(shí)LVMI較低的患者，超濾組收縮壓比對照組平均多下降1.8 mm Hg;而初始時(shí)LVMI較高的患者，超濾組收縮壓比對照組平均多下降14.4 mm Hg。兩部分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。雖然在4周時(shí)兩部分血壓差異對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，初始時(shí)LVMI較高的患者中超濾組亦顯示出更明顯的血壓下降趨勢(比對照組多下降4.5 mm Hg，低LVMI的患者中該值僅為0.1 mm Hg)。而將其他心臟容積參數(shù)如計(jì)算 LVMI所需要的 IVSd、LVIDd、PWTd包括與心臟收縮功能密切相關(guān)的mFS初始值進(jìn)行二分化后，對比兩部分患者中2組血壓變化差值均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表3。

表2 研究開始后心臟容積參數(shù)的變化±s

表2 研究開始后心臟容積參數(shù)的變化±s

注:與0周比較，*P ＜0.05;與對照組比較，#P ＜0.05

周4心臟容積參數(shù) 組別 0周 周8例數(shù) 測量值LVMI(g/m2) 對照組例數(shù) 測量值 例數(shù) 測量值30 136.3±11.2 30 139.8±17.1 26 136.7±16.8超濾組 15 138.7±9.8 14 131.2±12.4*# 14 132.4±10.9*IVSd(mm) 對照組 30 13.1±1.4 30 13.3±1.6 26 13.1±1.7超濾組 15 13.2±1.0 14 13.3±1.1 14 13.3±1.2 LVIDd(mm) 對照組 30 50.5±4.5 30 50.4±5.6 26 49.9±6.1超濾組 15 49.8±3.1 14 47.6±5.7*# 14 47.9±2.8*PWTd(mm) 對照組 30 12.5±0.6 30 12.9±0.4 26 12.9±0.8超濾組 15 12.9±0.6 14 13.0±0.5 14 13.0±0.5 mFS(%) 對照組 30 13.9±1.6 30 14.3±2.1 26 13.9±1.7超濾組15 13.4±1.5 14 13.2±1.2 14 13.1±1.1

表3 將初始心臟容積參數(shù)初始值二分化后不同部分4周及8周時(shí)2組血壓變化差異的對比±s

表3 將初始心臟容積參數(shù)初始值二分化后不同部分4周及8周時(shí)2組血壓變化差異的對比±s

容積參數(shù) 時(shí)間 組別 血壓變化(mm Hg)對照組 超濾組 P值LVMI(g/m2) 4周 低值組-9.5±3.2 -9.6±3.5 0.42高值組 -4.5±2.7 -9.0±3.3 8周 低值組 -10.5±4.0 -12.3±3.6 0.02高值組 -1.0±2.6 -15.4±2.5 IVSd(mm) 4周 低值組 -9.8±2.6 -12.0±4.3 0.89高值組 -4.0±3.2 -6.5±3.6 8周 低值組 -7.2±4.3 -10.9±4.1 0.84高值組 -6.5±2.7 -11.2±3.5 LVIDd(mm) 4周 低值組 -9.8±2.6 -8.6±3.0 0.27高值組 -4.5±2.3 -9.5±3.2 8周 低值組 -9.9±4.0 -10.2±3.6 0.17高值組 -5.0±2.5 -15.2±2.4 PWTd(mm) 4周 低值組 -9.8±5.0 -11.2±2.3 0.80高值組 -4.5±3.2 -7.3±2.3 8周 低值組 -8.5±3.6 -12.3±4.1 0.38高值組 -4.1±2.0 -11.5±3.5 MFS(%) 4周 低值組 -7.2±3.6 -6.2±2.6 0.45高值組 -5.0±2.5 -10.1±3.0 8周 低值組 -5.3±3.8 -13.2±3.5 0.70高值組-7.5±3.5 -12.5±2.9

2.2.2 將5個(gè)心臟容積參數(shù)在研究開始前、4周、8周時(shí)的數(shù)值均以均值為中位數(shù)進(jìn)行分割。每一個(gè)參數(shù)下分為四部分:①初始時(shí)數(shù)值低于中數(shù)，8周后復(fù)測數(shù)值仍低于中位數(shù);②初始時(shí)數(shù)值低于中數(shù)，8周后復(fù)測數(shù)值高于中位數(shù);③初始時(shí)數(shù)值高于中數(shù)，8周后復(fù)測數(shù)值低于中位數(shù);④初始時(shí)數(shù)值高于中數(shù)，8周后復(fù)測數(shù)值仍高于中位數(shù)。將四部分中對照組與超濾組間患者的血壓變化差值作對比。4周及8周時(shí)各部分之間的比較均未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該圖顯示了8周時(shí)2組患者血壓的變化值在各參數(shù)分割后進(jìn)行的比較。見表4。

表4 將心臟容積參數(shù)在初始和8周時(shí)的數(shù)值分別二分化后不同部分2組血壓變化差異的對比±s

表4 將心臟容積參數(shù)在初始和8周時(shí)的數(shù)值分別二分化后不同部分2組血壓變化差異的對比±s

心臟容積參數(shù) 二分化分組 血壓變化(mm Hg)對照組 超濾組 P值LVMI(g/m2) 始終在低值組-5.5±3.9 -12.5±3.9-8.4±3.4 -14.2±3.5 0.32低值轉(zhuǎn)為高值組 -2.5±2.7 -8.0±3.3高值轉(zhuǎn)為低值組 -7.5±4.0 -16.3±3.2始終在高值組 -1.5±3.6 -10.4±2.7 IVSd(mm) 始終在低值組 -6.8±2.4 -12.5±4.1 0.74低值轉(zhuǎn)為高值組 -0.2±4.2 -10.5±3.6高值轉(zhuǎn)為低值組 -7.2±4.3 -12.9±4.5始終在高值組 -1.5±2.7 -14.2±3.5 LVIDd(mm) 始終在低值組 -7.8±3.2 -12.6±3.0 0.62低值轉(zhuǎn)為高值組 -5.5±2.5 -10.5±4.2高值轉(zhuǎn)為低值組 -3.9±2.6 12.2±3.6始終在高值組 -4.0±4.5 -14.2±3.4 PWTd(mm) 始終在低值組 -5.8±5.0 -13.2±2.3 0.80低值轉(zhuǎn)為高值組 -1.0±3.2 -7.3±2.3高值轉(zhuǎn)為低值組 -8.5±3.6 -17.2±4.1 0.38始終在高值組 -4.9±2.0 -13.5±3.5 mFS(%) 始終在低值組 -3.2±3.6 -14.2±4.0 0.54低值轉(zhuǎn)為高值組 -6.0±3.5 -11.1±4.2高值轉(zhuǎn)為低值組 -1.3±3.8 -13.6±3.7始終在高值組

3 討論

LVMI對評(píng)估高血壓及慢性腎臟病包括長期透析的患者的預(yù)后均有潛在意義［1-3］，而mFS則是估計(jì)心室收縮功能的敏感指標(biāo)，同時(shí)對估計(jì)透析患者的預(yù)后有重要價(jià)值。本研究證實(shí)了下調(diào)干體重對左心室結(jié)構(gòu)和功能有一定的改善作用，但對mFS似乎作用不大。同時(shí)，研究還提示對于那些LVMI值較高的患者，下調(diào)干體重可以更好的降低他們透析間期的血壓，這也在某種程度上提示了LVMI和LVIDd一樣能夠反映患者體內(nèi)的水負(fù)荷多少。本研究中超濾組LVIDd明顯減少，而IVSd變化不大也為這一結(jié)論提供了一部分佐證。

然而，不管是LVMI還是計(jì)算它的容積參數(shù)或是mFS，它們在下調(diào)干體重后的增多或減少似乎都與患者血壓的變化無相關(guān)性。LVMI值的迅速降低很大程度上可能是因?yàn)樽笫覂?nèi)徑的明顯下降所致(鑒于計(jì)算LVMI的方法)。而血壓改善的程度(無體內(nèi)容量糾正公式可應(yīng)用)與LVMI是否改善似乎沒有必然的聯(lián)系。但表3中我們可見LVMI數(shù)值偏高的患者收縮壓降低更明顯，而表4中對比LVMI的變化與收縮壓的變化，兩者間卻未發(fā)現(xiàn)有關(guān)聯(lián)。兩種結(jié)果有一定矛盾之處。我們考慮出現(xiàn)這種結(jié)果有兩種可能，一是因?qū)嶒?yàn)設(shè)計(jì)的局限性導(dǎo)致LVMI與血壓兩者自身變化的內(nèi)在聯(lián)系未被發(fā)現(xiàn);二是可能本實(shí)驗(yàn)中LVMI高的患者收縮壓降低更顯著只是一個(gè)偶然現(xiàn)象?？紤]到LVMI較高的患者體內(nèi)容量負(fù)荷較重，下調(diào)干體重后理論上收縮壓應(yīng)該改善更顯著，我們考慮第一種假設(shè)可能性更大。由此，我們認(rèn)為對于合并高血壓的血透患者，尤其是LVMI值較高者，下調(diào)干體重有望改善其預(yù)后。

雖然本研究中隨著患者的血壓下降mFS并未有明顯改善，我們?nèi)圆荒芘懦龑τ谀切┦湛s功能嚴(yán)重下降的患者(大多數(shù)被排除在本研究之外)，下調(diào)其干體重有可能改善他們的心臟收縮能力。

近來，有研究提示每日透析能夠使透析患者的左心質(zhì)量平均降低10 g，收縮壓平均下降10 mm Hg［12］。本研究顯示了經(jīng)過8周的常規(guī)透析也獲得了相似的改善效果，這可能是因?yàn)楹捅狙芯恳粯?，每日透析?jīng)過一段時(shí)間后達(dá)到了患者的干體重，從而改善了左心功能與血壓。就過程而言，常規(guī)透析并逐漸下調(diào)患者的干體重較增加透析頻次在改善尿毒癥患者預(yù)后，預(yù)防容量負(fù)荷導(dǎo)致的并發(fā)癥如心力衰竭、休克等方面更具可行性。當(dāng)然，本研究亦有一定的局限，雖然我們對LVMI進(jìn)行了二分化分析，但并未對二分化后的LVMI進(jìn)行隨機(jī)分組，這樣LVMI和血壓之間的因果關(guān)系便不足夠明確。

綜上所述，對血透患者而言，干體重達(dá)標(biāo)可改善其LVMI，從而減少尿毒癥患者將來的心血管不良事件發(fā)生率。因此，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)并隨時(shí)調(diào)整患者的干體重在臨床上有極為重要的意義。

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