周紅艷，張宇虹，蘇本利

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，遼寧 大連 116021）

本研究應(yīng)用高頻超聲對(duì)2型糖尿病 （Type 2 diabetes mellitus，T2DM）以及合并周圍神經(jīng)病變（Diabetic peripheral neuropathy，DPN）患者的上肢主要神經(jīng)進(jìn)行檢測(cè)，以探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

60例T2DM均為2011年12月—2012年4月在我院內(nèi)分泌科住院的患者。T2DM均符合WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)排除合并高血壓、冠心病、肝腎疾病、全身大血管病變以及其他原因引起的神經(jīng)病變者。按照DPN的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，將60例T2DM患者分為2組：其中合并DPN的為A組（30例，其中男 14 例，女 16 例，平均年齡（49.8±15.3）歲）；不合并 DPN 的為B組（30例，其中男 13例，女 17例，平均年齡（47.3±13.2）歲）。選取30例健康志愿者作為正常對(duì)照組C組（30例，其中男 15 名，女 15 名，平均年齡（46.4±17.8）歲）。 A、B、C 三組在年齡及性別比例方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。

1.2 儀器與方法

采用Logiq E9超聲診斷儀，探頭頻率為9～15 MHz。受檢者取仰臥位，充分暴露雙上肢，受檢上肢自然平放于檢查床上，探頭輕放于所要檢查部位。正中神經(jīng)掃查：探頭垂直于上肢長(zhǎng)軸，分別于肘窩屈側(cè)偏內(nèi)側(cè)略上方（本文簡(jiǎn)稱MN1）、前臂前區(qū)腕部上方5 cm處（本文簡(jiǎn)稱MN2）及腕部正中腕管處（本文簡(jiǎn)稱MN3）對(duì)正中神經(jīng)行橫切面掃查；之后探頭旋轉(zhuǎn)90°行正中神經(jīng)長(zhǎng)軸掃查。橈神經(jīng)掃查：受檢上肢平直略向內(nèi)側(cè)旋，探頭垂直于肱骨，分別于橈神經(jīng)沿橈神經(jīng)溝走行中距體表最近處（本文簡(jiǎn)稱RN1）及肱骨外上髁略上方外側(cè)（本文簡(jiǎn)稱RN2）進(jìn)行橫切面掃查；然后探頭旋轉(zhuǎn)90°對(duì)橈神經(jīng)行長(zhǎng)軸掃查，分別向上向下延續(xù)至盡可能遠(yuǎn)的距離。尺神經(jīng)掃查：受檢上肢平直放于檢查床上略外展，探頭垂直于上肢長(zhǎng)軸，分別于肘部?jī)?nèi)上髁與尺骨鷹嘴之間（本文簡(jiǎn)稱UN1）、前臂前區(qū)正中偏尺側(cè)腕部上方5 cm（本文簡(jiǎn)稱UN2）及腕部正中偏尺側(cè)（本文簡(jiǎn)稱UN3）行尺神經(jīng)橫切面掃查；探頭旋轉(zhuǎn)90°行尺神經(jīng)長(zhǎng)軸的掃查。檢查對(duì)側(cè)上肢神經(jīng)時(shí)，患者需調(diào)換頭足體位。對(duì)全部受檢者進(jìn)行雙上肢掃查，觀察神經(jīng)的內(nèi)部回聲及有無異常改變，在凍結(jié)狀態(tài)下，于各支神經(jīng)橫切面上測(cè)量長(zhǎng)徑（D1）及寬徑（D2）。 利用公式：橫截面積（CSA）=D1×D2×π×1/4分別計(jì)算出CSA。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，所有數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。三組間正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及橈神經(jīng)相應(yīng)各節(jié)段的長(zhǎng)徑、寬徑及橫截面積采用單因素方差分析進(jìn)行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 C組各支神經(jīng)超聲表現(xiàn)

C組橫切面正中神經(jīng)、橈神經(jīng)及尺神經(jīng)多為圓形或橢圓形的高回聲或中等回聲，內(nèi)部間以細(xì)小低回聲 （神經(jīng)束回聲），類似蜂窩狀或網(wǎng)格樣改變，縱切面可見條狀的高回聲或中等回聲，內(nèi)可見平行的、被高回聲斷續(xù)分隔的低回聲線狀結(jié)構(gòu)（神經(jīng)束回聲）（圖 1～3）。

2.2 A、B組各支神經(jīng)超聲表現(xiàn)

正中神經(jīng)：與C組相比，A組神經(jīng)正中神經(jīng)三個(gè)水平掃查均可見神經(jīng)內(nèi)部回聲明顯減低，條狀高回聲及中等回聲減少，平行線狀低回聲結(jié)構(gòu)消失，內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂，尤以MN3為重；B組正中神經(jīng)的MN1及MN2水平掃查內(nèi)部回聲沒有明顯改變，神經(jīng)內(nèi)部平行線狀低回聲仍存在，MN3內(nèi)部回聲略減低，神經(jīng)內(nèi)部平行線狀低回聲僅有小節(jié)段的缺失；MN3水平掃查，A組正中神經(jīng)內(nèi)部回聲較B組更為減低，而且平行線狀結(jié)構(gòu)消失更重（圖1）。

橈神經(jīng)：與C組相比，A組橈神經(jīng)的兩個(gè)水平掃查可見神經(jīng)內(nèi)部回聲略減低，條狀高回聲及中等回聲略減少，平行線狀低回聲結(jié)構(gòu)消失，B組橈神經(jīng)未見明顯改變（圖2）。

尺神經(jīng)：與C組相比，A組尺神經(jīng)三個(gè)水平掃查均可見神經(jīng)內(nèi)部回聲減低，條狀高回聲及中等回聲減少，平行線狀低回聲結(jié)構(gòu)消失，尤以UN3為重；B組尺神經(jīng)的UN1及UN2水平掃查內(nèi)部回聲沒有明顯改變，UN3內(nèi)部回聲略減低，神經(jīng)內(nèi)部平行線狀低回聲不缺失或僅少量缺失；UN3水平掃查，A組尺神經(jīng)內(nèi)部回聲較B組更低（圖3）。

2.3 各組正中神經(jīng)、橈神經(jīng)及尺神經(jīng)各個(gè)節(jié)段的D1、D2、CSA的比較

見表1。

MN1及 MN2的橫斷面掃查，A組正中神經(jīng)的 D1、D2、CSA較C組增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05），A組與B組、B組與C組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。MN3橫斷面掃查，A組、B組正中神經(jīng)的D1、D2、CSA較C組均明顯增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.01），A組正中神經(jīng)的D1、D2、CSA較B組均增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。

表1 三組上肢三大神經(jīng)的各節(jié)段測(cè)值對(duì)比

RN1及 RN2的橫斷面掃查，A組橈神經(jīng)的D1、D2、CSA較B組、C組均增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），B組與C組間無顯著性差異（P均>0.05）。

UN1及UN3橫斷面掃查，A組、B組尺神經(jīng)的D1、CSA較C組均增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。A組尺神經(jīng)的D1、CSA較B組均增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。A組尺神經(jīng)的D2較C組增大（P<0.05），較B組間無顯著改變（P>0.05）。B組的尺神經(jīng) D2較C組無明顯增大 （P>0.05）。UN2橫斷面掃查，A組尺神經(jīng)的D1、D2、CSA較B組、C組均增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。B組尺神經(jīng)的D1、D2、CSA較C組無顯著性差異（P均>0.05）。

3 討論

DPN是糖尿病最常見的并發(fā)癥，其發(fā)病率多數(shù)報(bào)道在60%左右。DPN臨床上主要表現(xiàn)為雙側(cè)肢體末端對(duì)稱性疼痛、麻木、痛覺及溫度覺減退或缺失、肌無力、肌萎縮等，偶有手套、襪套樣感覺障礙，一般下肢較上肢重。DPN的發(fā)生嚴(yán)重影響糖尿病患者的生活質(zhì)量，更是糖尿病足、潰瘍、感染和截肢發(fā)生的主要原因之一。糖尿病時(shí)，高血糖的高滲作用導(dǎo)致的缺血、缺氧極可能是DPN的始動(dòng)因子，進(jìn)而引起氧化應(yīng)激增加、糖基化終末產(chǎn)物（Advanced glycosylation end products，AGEs）增加。AGEs進(jìn)一步造成神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)因子或胰島素樣生長(zhǎng)因子-1減少[2]。上述因素作用于神經(jīng)細(xì)胞及其軸突，使得神經(jīng)細(xì)胞腫脹變性，進(jìn)而引發(fā)神經(jīng)脫髓鞘改變，最終導(dǎo)致DPN 的發(fā)生[3]。

臨床上對(duì)DPN常用的檢查方法是神經(jīng)電生理檢查。通過檢測(cè)出外周神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、神經(jīng)動(dòng)作電位幅度減低或消失來診斷DPN。但神經(jīng)電生理檢查的缺點(diǎn)是有創(chuàng)、受外界及患者本身影響較大，并且不能準(zhǔn)確判斷病變的程度及具體位置[4]。隨著高頻超聲的廣泛使用以及分辨率的不斷提高，其在外周主要神經(jīng)的檢測(cè)上已日漸成熟，可以清晰地顯示外周神經(jīng)的被膜、內(nèi)部回聲及結(jié)構(gòu)[5]。同時(shí)應(yīng)用于一些神經(jīng)病變的診斷上，比如神經(jīng)卡壓癥、腫瘤、囊性病變以及創(chuàng)傷[6-7]。

本研究應(yīng)用高頻超聲對(duì)T2DM合并DPN組 （A組）、T2DM不合并DPN組（B組）以及正常對(duì)照組（C組）的正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)進(jìn)行檢測(cè)。結(jié)果顯示：高頻超聲可以清晰地顯示各組的各支神經(jīng)。其中B組僅在正中神經(jīng)腕部正中腕管處（MN3水平）以及尺神經(jīng)腕部正中偏尺側(cè)（UN3水平）的內(nèi)部回聲略減低，神經(jīng)內(nèi)部平行線狀低回聲僅有小節(jié)段的缺失。而A組三支神經(jīng)的所有節(jié)段內(nèi)部回聲均發(fā)生了改變，表現(xiàn)為回聲減低，橫切面的蜂窩狀或網(wǎng)格樣結(jié)構(gòu)紊亂或消失，縱切面平行分布的低回聲結(jié)構(gòu)消失。該結(jié)果表明，T2DM不合并DPN患者的上肢主要神經(jīng)的某些節(jié)段在超聲聲像圖上已經(jīng)發(fā)生了異常改變。而T2DM合并DPN患者的上肢主要神經(jīng)的改變又更為嚴(yán)重。糖尿病的高血糖可以導(dǎo)致神經(jīng)的血供減少、缺氧等，受影響的主要是神經(jīng)內(nèi)膜，神經(jīng)束的血供及營(yíng)養(yǎng)主要靠神經(jīng)內(nèi)膜，所以最終導(dǎo)致神經(jīng)束缺血、梗塞、水腫，使得神經(jīng)束結(jié)構(gòu)改變，從而引起神經(jīng)內(nèi)部回聲的減低，平行線狀低回聲（即神經(jīng)束）的減少及消失[8]。本研究結(jié)果同時(shí)顯示，A組三支神經(jīng)所有節(jié)段及B組的部分節(jié)段的D1、D2、CSA均較C組增大，A組的部分節(jié)段的D1、D2、CSA較B組增大。高血糖本身可以誘使外周神經(jīng)水腫、增粗。此外，在腕管、肘部尺神經(jīng)管、Guyon管、內(nèi)踝跗管等處本身就存在著正常的生理肌性或骨性狹窄，這使本已腫脹的外周神經(jīng)更易發(fā)生卡壓，進(jìn)而加重該處神經(jīng)的缺血、缺氧，使脫髓鞘病變加重，使此處的DPN發(fā)展得更為顯著[9]。但A、B組之間，以及B、C組之間的部分節(jié)段的管徑和截面積無明顯差異，目前尚未見關(guān)于T2DM以及DPN患者上述三支神經(jīng)詳細(xì)節(jié)段的超聲測(cè)量的報(bào)道，可能與本研究的樣本量較小以及病程有關(guān)，這方面的研究尚需進(jìn)一步進(jìn)行。國內(nèi)外均有學(xué)者[10-11]應(yīng)用高頻超聲對(duì)DPN患者的正中神經(jīng)進(jìn)行的研究，本研究結(jié)果與其均一致，但兩者僅顯示了正中神經(jīng)在MN3水平上的改變，未對(duì)其他切面進(jìn)行檢測(cè)。

由于上肢外周神經(jīng)結(jié)構(gòu)細(xì)微，與周圍的結(jié)締組織、肌腱等結(jié)構(gòu)在某些切面上有時(shí)較難辨別，對(duì)于操作者的手法和經(jīng)驗(yàn)要求較高。熟悉外周神經(jīng)的正常解剖、走形以及正常超聲聲像圖特征是我們能夠診斷外周神經(jīng)病變的前提。檢查外周神經(jīng)時(shí)，檢查者手法要輕，患者應(yīng)盡量放松，尤其是關(guān)節(jié)處，否則可能會(huì)影響測(cè)值。應(yīng)充分利用神經(jīng)周圍伴行的動(dòng)、靜脈及某些骨性標(biāo)志來識(shí)別及觀察其回聲、形態(tài)等，這樣既可以提高檢查的準(zhǔn)確性，又可以減少檢查時(shí)間。利用高頻超聲掃查上肢外周神經(jīng)時(shí)，連續(xù)的橫切面觀察更容易確定神經(jīng)的位置，而縱切面掃查應(yīng)該是在橫切面已確定后再旋轉(zhuǎn)探頭進(jìn)行，應(yīng)用縱切面可以整體觀察神經(jīng)內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲及神經(jīng)外膜的連續(xù)性等。此外，超聲顯像利用的是聲學(xué)原理，某些情況下可能會(huì)產(chǎn)生一些偽像，但由于這方面的研究尚少，故未見到關(guān)于超聲偽像對(duì)于神經(jīng)顯示的影響，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，高頻超聲具有無創(chuàng)、直觀、準(zhǔn)確、可重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)，可對(duì)T2DM，尤其是合并DPN的患者上肢主要神經(jīng)病變作出診斷以及程度的判定，為臨床的診斷和治療提供依據(jù)。

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[1]Boulton AJ.Diabetic neuropathy:classification,measurement and treatment[J].Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes,2007,14（2）:141-145.

[2]劉娟，張燕，席平.前列腺素E治療糖尿病周圍神經(jīng)病變療效觀察[J].中國綜合臨床，2004，20（11）：1003.

[3]Biddinger KR,Amend KJ.The role of surgical decompression for diabetic neuropathy[J].Foot Ankle Clin,2004,9(2):239-254.

[4]Uluc K,Isak B,Borucu D,et al.Medial plantar and dorsal sural nerve conduction studies increase the sensitivity in the detection of neuropathy in diabetic patients[J].Clin Neurophysiol,2008,119(4):880-885.

[5]Tagliafico A,Tagliafico G,Martinoli C.Nerve density:a new parameter to evaluate nerve pathology on ultrasound.preliminary study[J].Ultrasound Med Biol,2010,36(10):1588-1593.

[6]Bianchi S.Ultrasound of the peripheral nerves[J].Joint Bone Spine,2008,75(6):643-649.

[7]Koenig RW,Pedro MT,Heinen CP,et al.High-resolution ultrasonography in evaluating peripheral nerve entrapment and trauma[J].Neurosurg Focus,2009,26(2):E13.

[8]Gooch C,Podwall D.The diabetic Neuropathies[J].Neurologist,2004,10(6):311-322.

[9]Bianchi S,Montet X,Martinoli C,et al.High-resolution sonography of compressive neuropathies of the Wrist[J].J Clin Ultrasound,2004,32(9):451-461.

[10]Watanabe T,Ito H,Sekine A,et al.Sonographic evaluation of the peripheral nerve in diabetic patients[J].J Ultrasound Med,2010,29(5):697-708.

[11]孫冬梅，王艷濱，劉洋，等.2型糖尿病伴周圍神經(jīng)病變癥狀患者正中神經(jīng)的超聲特征 [J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2011，27(12）：1126-1128.