史恒瑞

（河南省尉氏縣人民醫(yī)院影像科，河南 開封 475500）

艾滋病（AIDS）神經(jīng)系統(tǒng)損害很常見，AIDS患者中40%～50%有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，AIDS中75%有神經(jīng)系統(tǒng)病變。人類免疫缺陷病毒（HIV）腦炎是AIDS患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害最常見的并發(fā)癥之一[1-2]。隨著AIDS的流行，并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者也逐漸增多。同時(shí)本病影像學(xué)特征不為臨床所熟悉，且與一些常見疾病混淆，應(yīng)引起重視?；仡櫺苑治?1例HIV腦炎的CT和MRI表現(xiàn)，探討CT和MRI診斷該病的價(jià)值，提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 材料和方法

1.1 一般資料

搜集2008年7月—2011年7月間HIV腦炎21例，男17例，女4例，年齡19～54歲，平均36歲。20例患者多年前均有多次有償獻(xiàn)血史，1例其父母均為AIDS患者。實(shí)驗(yàn)室檢查：HIV初篩及確證實(shí)驗(yàn)均為陽(yáng)性。臨床表現(xiàn)：21例患者中腹瀉、發(fā)熱、視物模糊3例；頭暈、頭痛伴偏癱、語(yǔ)言障礙6例；偏癱伴記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、大小便失禁4例?；杳?、面部癡呆4例；呼吸困難、頭痛、肢體抽搐1例；語(yǔ)言不清，記憶力及計(jì)算力下降，表情淡漠3例。

1.2 CT掃描

應(yīng)用西門子Esprit全身螺旋CT機(jī)，層厚10mm，層距10mm，行頭顱CT平掃和部分增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)掃描用碘海醇，用量60～70 mL，經(jīng)高壓注射器注射。

1.3 MRI掃描

應(yīng)用德國(guó)西門子公司0.35T超導(dǎo)磁共振儀，采用自旋回波（SE）掃描序列，層厚 5 mm，行 T1WI（TR/TE 443/11 ms）、T2WI（TR/TE 5 930/116 ms）軸位及矢狀位掃描。

2 結(jié)果

21例HIV腦炎中14例行CT平掃，3例并增強(qiáng)掃描，其中2例同時(shí)行MRI掃描。9例腦白質(zhì)病變并不同程度腦萎縮，CT表現(xiàn)為腦白質(zhì)內(nèi)片狀低密度、邊緣不清、無占位效應(yīng)，其中雙側(cè)基本對(duì)稱病變4例，侵犯雙側(cè)半卵圓中心2例（圖1），額頂葉白質(zhì)區(qū)1例，頂葉白質(zhì)區(qū)1例；雙側(cè)不對(duì)稱病變3例（圖2），單側(cè)病灶2例。2例單純腦白質(zhì)病變，其中左側(cè)半卵圓中心1例 （圖3），左額葉白質(zhì)區(qū)1例。3例單純腦萎縮表現(xiàn)：腦室、腦池?cái)U(kuò)大，腦溝、腦裂增寬加深。3例增強(qiáng)掃描均未見強(qiáng)化。

7例行MRI掃描，2例單純呈腦皮質(zhì)萎縮表現(xiàn) （圖4）；4例腦白質(zhì)病變并腦萎縮，其中1例病變位于雙側(cè)半卵中心基本對(duì)稱的大片狀長(zhǎng)T1信號(hào)、長(zhǎng)T2信號(hào)，無占位效應(yīng)并腦萎縮。1例病變位于雙側(cè)半卵中心不對(duì)稱的大片狀長(zhǎng)T1信號(hào)、長(zhǎng)T2信號(hào)，無占位效應(yīng)并腦萎縮。1例MRI顯示病灶位于右顳葉皮質(zhì)下片狀長(zhǎng)T1信號(hào)、長(zhǎng)T2信號(hào)，無占位效應(yīng)，有輕度腦萎縮（圖5a，5b）。1例病灶位于左頂葉大片狀長(zhǎng)T1信號(hào)、長(zhǎng)T2信號(hào)，有輕度占位效應(yīng)，雙基底節(jié)區(qū)，半卵中心多個(gè)斑片狀長(zhǎng)T1信號(hào)、長(zhǎng)T2信號(hào)，并腦萎縮改變。1例單純腦白質(zhì)病變，病灶位于右側(cè)半卵圓中心大片狀長(zhǎng)T1信號(hào)、長(zhǎng)T2信號(hào)，邊緣清楚，有輕度占位效應(yīng)，內(nèi)見混雜信號(hào)（圖6a，6b）。

3 討論

3.1 臨床和病理特點(diǎn)

HIV病毒具有嗜神經(jīng)性的特點(diǎn)，HIV可隨單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞越過血腦屏障直接感染腦實(shí)質(zhì)，尤其是膠質(zhì)細(xì)胞、星形細(xì)胞，從而引起腦炎或腦膜炎。HIV腦炎是HIV病毒原發(fā)性感染，又稱AIDS腦病或AIDS癡呆癥，是HIV病毒直接侵害大腦引起的。30%的AIDS尸檢發(fā)現(xiàn)有感染的病理組織學(xué)證據(jù)，80%的患者可顯示HIV病毒在腦內(nèi)有細(xì)胞免疫學(xué)證據(jù)[1]。其病理學(xué)特點(diǎn)是多支血管周圍可見多核巨細(xì)胞浸潤(rùn)，并有炎癥細(xì)胞和局灶性壞死，腦內(nèi)彌散性腦白質(zhì)病變，同時(shí)可見神經(jīng)膠質(zhì)增生結(jié)節(jié)，局灶性脫髓鞘，大片狀白質(zhì)疏松及腦萎縮[1-3]。主要臨床表現(xiàn)：頭痛、頭暈、肢體活動(dòng)及語(yǔ)言障礙、抽搐或癲癇，進(jìn)行性癡呆、思維混亂、反應(yīng)遲鈍、注意力不集中和記憶力減退等[4]。

3.2 HIV腦炎影像學(xué)特點(diǎn)以及MRI的優(yōu)勢(shì)

HIV腦炎的CT和MRI表現(xiàn)：①病變好發(fā)于半卵圓中心，額頂葉腦白質(zhì)區(qū)，也可累及顳葉、枕葉白質(zhì)區(qū)，較大病灶可累及腦皮質(zhì)。②典型表現(xiàn)為雙側(cè)基本對(duì)稱的腦白質(zhì)病變，一般無占位效應(yīng)，但較大病灶可有輕度占位效應(yīng)，多伴腦萎縮，少數(shù)也可無腦萎縮，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化。③單側(cè)腦白質(zhì)病變，同時(shí)伴或不伴腦萎縮改變。④單純腦萎縮改變，但是無腦萎縮的腦白質(zhì)病變很見少。CT影像特點(diǎn)是腦白質(zhì)內(nèi)邊緣清楚的低密度影，病灶較大或合并其他并發(fā)癥，有占位效應(yīng)。MRI影像學(xué)特點(diǎn)是T1加權(quán)像皮質(zhì)下白質(zhì)低信號(hào)，T2加權(quán)像腦皮質(zhì)下白質(zhì)高信號(hào)并半球腦萎縮。

HIV病毒引起的腦萎縮是深部髓質(zhì)萎縮引起，較少累及皮質(zhì)，常幕上幕下同時(shí)受累，一般腦室擴(kuò)大為先，腦溝，腦裂增寬為次。本病追蹤觀察，病情及影像改變進(jìn)展較快，以上兩點(diǎn)有助于和其他原因引起的腦萎縮相鑒別。據(jù)Chrysikopoulos報(bào)道的24例尸解證實(shí)的HIV腦炎，71%顯示中-重度腦萎縮，60%顯示對(duì)稱性無占位效應(yīng)的腦白質(zhì)病變，與本組病例基本一致。但是AIDS腦部混合性感染很常見，70%的HIV腦炎與其它AIDS有關(guān)并發(fā)癥并存于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，病毒、真菌、原蟲、細(xì)菌等微生物先后或同時(shí)侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起混合性感染[5-8]。因此單靠影像學(xué)檢查不易鑒別，要結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，甚至是治療性診斷，相互印證。

MRI具有分辨率高，與CT相比，MRI不需增強(qiáng)就能夠發(fā)現(xiàn)較多的病灶及其內(nèi)部結(jié)構(gòu)和周圍結(jié)構(gòu)，對(duì)反映HIV腦炎的全貌和提高其敏感性及特異性，具有重要的臨床價(jià)值。因此，MRI檢查明顯優(yōu)于CT檢查，但實(shí)際工作與腦白質(zhì)脫髓鞘病變很難鑒別。要想診斷本病，除了MRI檢查和CT檢查兩者結(jié)合，還要密切結(jié)合臨床。

3.3 鑒別診斷

①腦梗塞：大多為中老年患者，基本都有高血壓、高血脂、高血糖病史，臨床都有定位體征，CT和MRI顯示病變部位與血管分布一致，CT平掃為低密度；MRI顯示T1WI為長(zhǎng)T1信號(hào)，T2WI為長(zhǎng)T1信號(hào)，增強(qiáng)無強(qiáng)化。②膠質(zhì)瘤：患者多有慢性頭痛病史并進(jìn)行性加重，CT平掃為低密度或等低混雜密度影，有腦水腫及占位效應(yīng)，增強(qiáng)掃描不規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化并有壁結(jié)節(jié)；MRI平掃大多數(shù)表現(xiàn)T1WI為長(zhǎng)或等T1信號(hào)，T2WI為長(zhǎng)T2信號(hào)，瘤周多有輕度水腫及占位效應(yīng)。增強(qiáng)掃描病灶大多為明顯不均勻強(qiáng)化或花環(huán)強(qiáng)化。③腦轉(zhuǎn)移瘤：常有原發(fā)腫瘤病史，CT平掃為單發(fā)或多發(fā)病灶，多種形態(tài)病灶并指樣水腫和占位效應(yīng)，結(jié)合病史，不難診斷。MRI顯示單發(fā)或多發(fā)長(zhǎng)T1信號(hào)、長(zhǎng)T2信號(hào)，MRI增強(qiáng)掃描顯示多發(fā)結(jié)節(jié)或環(huán)狀強(qiáng)化。

總之，在日常工作中，若遇到中青年患者不明原因在CT、MRI檢查中顯示中-重度腦萎縮或兩側(cè)基本對(duì)稱或不對(duì)稱的腦白質(zhì)病變，同時(shí)伴或不伴有腦萎縮改變，臨床癥狀及影像表現(xiàn)進(jìn)展較快，并有早年有償獻(xiàn)血史與輸血、血液制品史，性亂史，靜脈吸毒史等，應(yīng)讓患者盡快做血清HIV抗體初篩及確證實(shí)驗(yàn)，若均為陽(yáng)性，本病診斷可以成立。不典型病例，有賴于病理學(xué)。

]

[1]費(fèi)軍，王茂強(qiáng).獲得免疫缺陷綜合征（AIDS）的腦部影像診斷（編譯）[J]. 國(guó)外醫(yī)學(xué)臨床放射學(xué)分冊(cè)，1999，22（3）：156-157.

[2]雅客.WAJ.里德，約翰.R.馬西森.艾滋病臨床影像診斷[M].柳學(xué)國(guó)，謝學(xué)彬，談高，譯.天津：天津科技翻譯出版公司，2001：40-41.

[3]趙建民，史恒瑞，江明.艾滋病并發(fā)腦部感染的CT表現(xiàn)[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2006，22（10）：1170-1172.

[4]江明，聶鵬.HIV腦炎的影像學(xué)表現(xiàn)及鑒別診斷[J].臨床放射學(xué)雜志，2010，29（9）：1265-1266.

[5]史恒瑞，江明，趙建民.HIV腦炎的CT表現(xiàn)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2008，16（4）：291-292.

[6]史大鵬，閆慶棟，陳四華，等.AIDS腦病影像學(xué)分析[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2006，22（2）：143-146.

[7]李宏軍，程敬亮，唐光鍵.艾滋病臨床與影像診斷[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2007：7；43-47.

[8]趙建民，李穩(wěn)，史恒瑞，等.艾滋病患者腦部常見疾病的CT表現(xiàn)[J]. 實(shí)用放射學(xué)雜志，2008，24（7）：883-884.