劉曉平，鄧 偉，曾祥福

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，江西 贛州，341000)

直腸癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一，嚴重危害人類健康，手術(shù)切除仍是治療直腸癌的主要方法。隨著近年以腹腔鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡直腸癌手術(shù)可達到與開放手術(shù)相同的根治效果已得到充分證實［1-2］。直腸癌微創(chuàng)手術(shù)的路徑選擇已發(fā)展到5項以上，包括腹腔鏡、手助腹腔鏡、機器人腹腔鏡、單孔腹腔鏡、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡技術(shù)(naturalorifice transluminalendoscopic surgery，NOTES)等［3-4］。目前，腹腔鏡直腸癌手術(shù)通常需于腹壁做4～5個切口完成手術(shù)。臨床實踐中我們也發(fā)現(xiàn)隨著腹腔鏡手術(shù)數(shù)量的增加，每日腔鏡器械卻供應(yīng)不足。如何在技術(shù)層面上向兩孔、單孔甚至NOTES等腹腔鏡直腸腫瘤切除技術(shù)發(fā)展，我們能否用更小的創(chuàng)傷，通過減少路徑，減少腹腔鏡助手，安全有效地完成腹腔鏡直腸癌手術(shù)，這些問題均值得我們在腹腔鏡技術(shù)上進行進一步探索。2012年2月至2012年7月我科采用改良三孔法行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，現(xiàn)對其臨床應(yīng)用價值的相關(guān)問題探討如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年2月至2012年7月我們共收治直腸癌患者152例，其中22例行改良三孔法腹腔鏡直腸癌根治術(shù)(三孔組)，25例行傳統(tǒng)五孔法腹腔鏡直腸癌根治術(shù)(五孔組)。兩組患者術(shù)前均經(jīng)肛診、CT檢查、病理活檢及術(shù)后病理確診為直腸癌，無遠處轉(zhuǎn)移及周圍器官組織的侵犯，其臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

組別 年齡(歲)性別(n)腫瘤浸潤深度(n)男 女腫瘤距肛緣距離(l/cm)T1 T2 T3 T4三孔組64.2 ±6.7 12 10 9.2 ±3.6 1 2 8 11五孔組 62.1 ±9.8 13 12 9.9 ±3.1 2 3 6 14 P值0.445 0.409 0.378 0.178 0.192 0.294 0.398

1.2 手術(shù)方法 患者取截石位，頭低腳高。改良三孔法的定位:腹部觀察孔位于臍上部，穿刺10 mm Trocar。保留主刀位置的兩個操作孔:右髂前上棘內(nèi)側(cè)約2 cm處穿刺10 mm或12 mm Trocar，作為主操作孔，右側(cè)腹壁平臍或稍高臍水平穿刺5 mm Trocar作為副操作孔，手術(shù)切口及操作見圖1、圖2、圖3。手術(shù)入路考慮到術(shù)區(qū)顯露的方便，以右側(cè)入路為佳，也可雙側(cè)結(jié)合，女性患者使用鈦夾牽引固定子宮。其余手術(shù)步驟及要求均同傳統(tǒng)五孔法腹腔鏡直腸癌根治術(shù)［5］。術(shù)中均嚴格遵循全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)、保留盆腔自主神經(jīng)(pelvic autonomic nerve preservation，PANP)的原則，手術(shù)均由同一術(shù)者完成。

圖1 穿刺Trocar

圖2 術(shù)中操作

圖3 術(shù)中操作

1.3 觀察指標 包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、拔除導(dǎo)尿管時間、住院時間等臨床情況，腫瘤直徑、切除淋巴結(jié)檢出數(shù)、下切緣長度、標本長度等病理特點，以及吻合口漏、吻合口出血等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，兩組均數(shù)的比較使用t檢驗，組間率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種手術(shù)方式近期療效的對比 與傳統(tǒng)五孔組相比，三孔組手術(shù)時間稍長，術(shù)中出血量較多，但兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);兩組患者術(shù)后排氣時間、拔除導(dǎo)尿管時間、住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，見表2。

2.2 兩種手術(shù)方式腫瘤根治程度的比較 在切除淋巴結(jié)檢出數(shù)、下切緣長度、標本長度、吻合口漏、術(shù)后吻合口出血等并發(fā)癥發(fā)生率方面兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。術(shù)中切除標本后常規(guī)行下切緣冰凍切片，術(shù)后再經(jīng)病理檢查，兩組術(shù)后切緣均無陽性侵犯。

表2 兩組患者手術(shù)結(jié)果的比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)結(jié)果的比較(±s)

組別 手術(shù)時間(t/min)術(shù)中出血量(V/ml)術(shù)后排氣時間(t/d)拔出尿管時間(t/d)住院時間(t/d)三孔組 162.2 ±31.3 97.5 ±78.1 2.7 ±0.6 4.3 ±2.3 12.1 ±1.2五孔組 153.0 ±29.1 73.1 ±65.9 3.1 ±0.2 4.3 ±1.3 12.6 ±1.4 P值0.436 0.451 0.412 1.000 0.410

表3 兩組患者根治程度的比較(±s)

表3 兩組患者根治程度的比較(±s)

組別 腫瘤直徑(l/cm)切除淋巴結(jié)檢出數(shù)(n)下切緣長度(l/cm)標本長度(l/cm)吻合口漏(n)吻合口出血(n)三孔組3.5 ±0.8 13.1 ±2.1 2.7 ±0.6 12.3 ±1.1 0 1五孔組 3.7 ±0.9 12.9 ±1.9 2.5 ±0.5 12.6 ±1.3 0 1 P 0.521 0.494 0.412 0.409 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

自1990年Jacobs首次報道腹腔鏡直腸癌手術(shù)以來，在確保治療安全性及有效性的前提下，更小的創(chuàng)傷甚至無創(chuàng)傷、無瘢痕手術(shù)成為外科醫(yī)師與患者共同追求的目標，也是外科學(xué)的發(fā)展方向。目前，多項研究結(jié)果提示腹腔鏡直腸癌手術(shù)符合腫瘤根治性原則。Lindsetmo等［6］闡述的規(guī)范化腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，通常采用4～5孔法即可滿足手術(shù)需要，患者取頭低腳高截石位略右傾利于術(shù)野的顯露。那么我們能否盡可能以最小的創(chuàng)傷，通過減少路徑獲取最佳的腹腔鏡直腸癌根治效果呢?目前，直腸癌微創(chuàng)手術(shù)路徑在國外已發(fā)展至兩孔、單孔甚至NOTES等。我院已常規(guī)開展傳統(tǒng)五孔法腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，臨床積累了較多的手術(shù)經(jīng)驗，也取得了較好的療效［7］。為在腹腔鏡技術(shù)上繼續(xù)探索，我們在僅有的器械條件下，從減少操作孔、減少體表疤痕、降低手術(shù)難度向單孔腹腔鏡技術(shù)過渡考慮，嘗試開展了改良三孔法腹腔鏡直腸癌根治術(shù)。

本文將同時期改良三孔法與傳統(tǒng)五孔法腹腔鏡直腸癌手術(shù)進行對比分析，結(jié)果顯示，兩種術(shù)式的近期療效方面，改良三孔組手術(shù)時間稍長、術(shù)中出血量較多，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后排氣時間、拔除導(dǎo)尿管時間、住院時間兩組差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。我們剛開展三孔法腹腔鏡直腸癌手術(shù)，目前尚處于技術(shù)探索階段，有一個學(xué)習(xí)曲線過程，因此手術(shù)時間稍長、術(shù)中出血量較多，但與五孔組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在腫瘤根治程度方面，兩組在切除淋巴結(jié)檢出數(shù)、下切緣長度、標本長度方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，且吻合口漏、術(shù)后吻合口出血等并發(fā)癥發(fā)生率差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)中切除標本后常規(guī)行下切緣冰凍切片，術(shù)后再經(jīng)病理檢查，兩組患者術(shù)后切緣均無陽性侵犯。表明改良三孔法腹腔鏡直腸癌根治術(shù)可取得與傳統(tǒng)五孔法相近的有效性、安全性、根治性。但改良三孔法減少了手術(shù)操作孔，降低了手術(shù)器械的費用，減少了體表疤痕;可進一步降低手術(shù)對患者造成的生理、心理創(chuàng)傷。

筆者初期開展三孔法腹腔鏡直腸手術(shù)，與傳統(tǒng)五孔法相比，改良之處在于:(1)文中改良三孔法的定位是:腹部觀察孔位于臍上，保留術(shù)者位置的兩個操作孔，減少了對助手的要求及輔助操作孔。女性患者骨盆較大，可使過鈦夾牽引固定子宮。而男性患者因骨盆相對狹小，有時操作困難。這些因素均增加了操作難度，術(shù)者需具備熟練的腹腔鏡操作技術(shù)、掌握結(jié)直腸解剖特性。當然，有時為了術(shù)野得到更好的暴露及手術(shù)的安全性，我們也不能完全省略助手的操作孔，此時可增加一個左髂前上棘內(nèi)側(cè)處5 mm切口，作為助手操作孔。(2)術(shù)中患者應(yīng)取頭低腳高位，手術(shù)床朝術(shù)者方向傾斜，腸管隨重力原因自然移位，視野暴露明顯，可減少術(shù)中牽引腸管，避免引起組織損傷。(3)改良三孔法只需配備1名扶鏡手、1名洗手護士，手術(shù)全程由術(shù)者一人完成。因助手腔鏡技術(shù)不熟悉時，腹腔內(nèi)協(xié)助操作會遮擋視線，手與器械間也會相互影響，反而使術(shù)者操作變得困難。三孔法操作要求術(shù)者具備嫻熟的腹腔鏡操作技術(shù)，對手術(shù)區(qū)域的解剖相當熟悉。進行吻合時，通常先于腹腔內(nèi)用切割閉合器切斷腸管，于下腹部正中或左下腹做3～5 cm切口，將腸管提出腹腔外，斷端行荷包縫合后回納腹腔，在腹腔鏡引導(dǎo)下于腹腔內(nèi)在助手協(xié)助下完成腸管吻合步驟。

綜上所述，我們自開展此技術(shù)以來，技術(shù)不斷更新完善，由五孔法逐漸演變?yōu)槿追?，兩種術(shù)式操作方法相同，手術(shù)效果、根治性無明顯差異;但三孔法減少了腹壁操作孔，既美觀又具人性化，患者更易接受，節(jié)約了手術(shù)成本，為外科手術(shù)人員配備不充裕的醫(yī)院開展腹腔鏡直腸手術(shù)提供了適合的方法［8］，也是向單孔、NOTES等腹腔鏡直腸腫瘤切除術(shù)進行過渡的手術(shù)實踐探索。

［1］The Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection Study Group，Buunen M，Veldkamp R，et al.Survival after laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer:long term outcome of a randomized clinical trial［J］.Lancet Oncol，2009，10(1):44-52.

［2］Jayne DG，Guillou PJ，Thorpe H，et al.Randomized trial of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma:3-year results of the UK MRC CLASICC Trial Group［J］.J Clin Oncol，2007，25(21):3061-3068.

［3］Kalloo AN，Singh VK，Jagannath SB，et al.Flexible transgastric peritoneoscopy:a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity［J］.Gastrointest Endosc，2004，60(1):114-117.

［4］Remzi FH，Kirat HT，Kaouk JH，et al.Single-port laparoscopy in colorectal surgery［J］.Colorectal Dis，2008，10(8):823-826.

［5］鄭民華，胡艷艷，陸愛國，等.腹腔鏡與開腹直腸全系膜切除術(shù)治療低位直腸癌的臨床對比研究［J］.中華胃腸外科雜志，2004，7(3):177-180.

［6］Lindsetmo RO，Delaney CP.A standardized technique for laparoscopic rectal resection［J］.J Gastrointest Surg，2009，13(11):2059-2063.

［7］蘇晉捷，曾翔輝，馮起放，等.弧形切割吻合器在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用觀察［J］.山東醫(yī)藥，2010，50(38):67-68.

［8］孫東輝.“三孔法”腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)36例臨床體會［J］.四川醫(yī)學(xué)，2010，31(3):378-379.