彭佳瓊

(重慶市三峽中心醫(yī)院，重慶，404000)

腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)因出血較多，需嫻熟的鏡下縫合打結(jié)技術(shù)，難度較大。較大的子宮肌瘤(如孕12周＜子宮＜如孕20周，至少1個肌瘤直徑≥9 cm)術(shù)中難以暴露，容易引發(fā)大出血或副損傷，手術(shù)難度與風(fēng)險較大，一般首選開腹手術(shù)［1］。2007年2月至2013年1月我院為236例較大子宮肌瘤患者行腹腔鏡肌瘤切除術(shù)，其中121例切除肌瘤前先用止血帶套扎宮頸部位，暫時阻斷子宮動脈上行支，術(shù)后經(jīng)直腸置入卡前列甲酯栓，效果良好。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 236例患者22～48歲，其中121例切除肌瘤前先用止血帶套扎宮頸部位，暫時阻斷子宮動脈上行支，術(shù)后經(jīng)直腸置入卡前列甲酯栓，作為研究組;另115例直接手術(shù)，作為對照組。術(shù)前患者均行B超檢查，確定肌瘤位置、大小及數(shù)量，肌瘤≤3枚，最大直徑≥9 cm;肝腎功能及凝血功能均正常，無糖尿病、高血壓、冠心病、慢性心功能不全及哮喘等疾病。術(shù)前均常規(guī)行TCT+HPV、分段診刮排除內(nèi)膜及宮頸惡性病變，于月經(jīng)干凈后3～10 d施術(shù)。術(shù)后均經(jīng)病理學(xué)證實為子宮平滑肌瘤。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

組別 例數(shù)(n)年齡(歲)肌瘤部位(n)肌瘤數(shù)量(n)漿膜下 肌壁間 闊韌帶 單發(fā) 多發(fā)肌瘤最大直徑(l/cm)0.564 0.921 0.858 0.087 121 34.06 ±3.96 31 83 7 85 36 9.27 ±1.91對照組 115 33.69 ±5.69 28 79 8 82 33 9.72 ±2.10 P值研究組

1.2 手術(shù)方法 均氣管插管靜吸復(fù)合麻醉，患者取仰臥頭低臀高膀胱截石位。采用德國STORZ腹腔鏡及其配套器械，東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司生產(chǎn)的卡前列甲酯栓(國藥準(zhǔn)字H10800007)。止血帶采用護(hù)理治療用壓脈帶。觀察組:常規(guī)消毒鋪巾，安放舉宮器，留置導(dǎo)尿管。四孔法施術(shù)，建立人工氣腹。先于無血管區(qū)電凝切開闊韌帶，用1-0 Dexon可吸收縫合線貫穿止血帶，于腔外打Roeder結(jié)［2］，用推結(jié)器下推固定于宮頸部位，阻斷宮體血運。組織旋切器旋切瘤體并取出標(biāo)本，采用“棒球縫合法”［3］用1-0可吸收縫合線連續(xù)縫閉瘤腔。松開并取出止血帶，觀察有無出血及出血量;出血較多的患者，縫扎止血;量少者，電凝止血即可?？p合闊韌帶切口。用甲硝唑溶液沖洗腹盆腔，常規(guī)留置腹腔內(nèi)引流管，術(shù)后經(jīng)直腸置入卡前列甲酯栓1 mg。對照組按李光儀《實用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué)》［4］施術(shù)，未應(yīng)用止血帶及卡前列甲酯栓，術(shù)畢靜滴縮宮素20 U。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，多因素分析采用Logistic回歸分析法，組間比較計量資料采用u檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)均順利完成，均未發(fā)生鄰近臟器副損傷，無一例中轉(zhuǎn)開腹。研究組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及手術(shù)時間明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01);術(shù)后發(fā)熱率及住院時間兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)結(jié)果的比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)結(jié)果的比較(±s)

組別 例數(shù)(n)術(shù)中出血量(V/ml)手術(shù)時間(t/min)術(shù)后發(fā)熱率［n(%)］術(shù)后引流量(V/ml)住院時間(t/h)研究組 121 64.21 ±16.82 68.45 ±24.01 9(7.44)＜0.01 ＜0.01 0.902 ＜0.01 0.520 63.24 ±25.88 63.95 ±25.46對照組 115 137.26 ±49.65 127.14 ±45.76 10(8.70)114.61 ±22.74 65.77 ±17.34 P

3 討論

3.1 手術(shù)的可行性與安全性 腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)現(xiàn)已成為保留器官的理想術(shù)式，具有經(jīng)腹手術(shù)不可比擬的優(yōu)勢。子宮作為卵巢激素的靶器官，肌瘤切除對下丘腦－垂體－卵巢－子宮軸的影響最小;并可維持子宮的生理功能及生育能力，保持盆底解剖結(jié)構(gòu)的完整性，利于術(shù)后患者的身心健康。既往子宮體積大于如孕12周;肌瘤數(shù)量4個以上;直徑≥9 cm;宮頸或子宮肌層深部的肌瘤，因可導(dǎo)致解剖位置變異，術(shù)中出血較多，容易損傷膀胱及輸尿管，均是腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)的禁忌證［5］。隨著腹腔鏡器械的發(fā)展及技術(shù)的進(jìn)步，趙紹杰等［6］成功在腹腔鏡下切除直徑18 cm的肌瘤。本組患者肌瘤部位除粘膜下外均有，因術(shù)前已明確肌瘤位置、大小，并充分評估了手術(shù)風(fēng)險及難度，手術(shù)過程順利，無一例發(fā)生臟器損傷，可見較大子宮肌瘤選擇腹腔鏡手術(shù)是安全、可行的。

3.2 手術(shù)技巧及注意事項 因較大子宮肌瘤的創(chuàng)面較寬，術(shù)中常導(dǎo)致止血、縫合關(guān)閉瘤腔困難，為減少術(shù)中出血、避免周圍臟器損傷，我們體會:(1)腹壁切口的選擇:應(yīng)根據(jù)肌瘤部位、大小選擇于臍孔或以上進(jìn)行穿刺，必要時可經(jīng)李黃點［7］置鏡。(2)探查清楚后，分離粘連，充分暴露視野，于無血管區(qū)電凝切開闊韌帶，首先止血帶捆扎固定于宮頸部位，阻斷子宮動脈上行支。子宮血供的90%來自子宮動脈上行支，主要供應(yīng)子宮及宮底，本研究可見，止血帶暫時阻斷后術(shù)中出血量明顯減少。(3)探明肌瘤位置與大小后，操作熟練者可不遵循傳統(tǒng)的肌瘤切除順序，而是一步到位直接旋切，邊旋切邊剝離，這樣殘余的肌瘤可牢固地固定在肌壁間，利于旋切粉碎，直至瘤體完全旋切取出，既可減少因剝離肌瘤假包膜導(dǎo)致的出血，視野暴露充分，省時省力，又因旋切的包膜為多余包膜，不必?fù)?dān)心肌瘤切除后瘤腔不能閉合。(4)肌瘤完全旋切后，如發(fā)生出血可電凝止血。因電凝可引起肌層組織壞死而形成瘺，術(shù)中應(yīng)盡快縫合創(chuàng)面，盡量減少使用電凝。嫻熟的腔內(nèi)縫合與打結(jié)技術(shù)是減少出血、保證腹腔鏡較大子宮肌瘤切除術(shù)順利完成的關(guān)鍵。(5)縫合瘤腔采用廣州中山二院林仲秋的“棒球縫合法”［3］?！鞍羟蚩p合法”用于縫合子宮切口具有神奇的止血效果。常規(guī)縫合方法是順一個方向先由外向內(nèi)進(jìn)針，再由內(nèi)向外出針?！鞍羟蚩p合法”均從內(nèi)進(jìn)針、向外出針，象“8”字形，連續(xù)縫合拉緊縫線后切口外觀就象棒球的縫合接合部一樣。(6)助手的作用:配合默契的助手，在術(shù)者旋切肌瘤的同時應(yīng)持續(xù)下推線結(jié)，以束緊血管，減少因肌瘤旋切后張力降低、組織松弛造成的出血。3.3 術(shù)后經(jīng)直腸置入卡前列甲酯栓，以減少引流量。卡前列甲酯栓(商品名:卡孕栓)是上世紀(jì)80年代初由中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院藥物研究所人工合成的前列腺素F2α衍生物——15-甲基前列腺素F2α，是前列腺素F2α類似物，可興奮子宮平滑肌，拮抗孕激素受體，不受孕周限制，已廣泛用于催產(chǎn)及引產(chǎn)，對子宮平滑肌具有較強的收縮作用，可促進(jìn)子宮創(chuàng)面血竇迅速關(guān)閉，活性強，一般5 min內(nèi)起效，可持續(xù)作用60 min以上，作用時間長達(dá)8～10 h。經(jīng)直腸置入栓劑安全、簡便，可直接到達(dá)作用部位，不進(jìn)入宮腔，無感染或污染機(jī)會，副作用少，個體差異較小，療效可靠。其主要副作用為一過性消化道反應(yīng)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐及腹瀉等，均可自行緩解，無需特殊治療。對脈搏、血壓無明顯影響，不增加心血管負(fù)擔(dān)，但用于子宮肌瘤切除術(shù)后出血防治的報道較少［8］。本研究中，觀察組術(shù)后引流量明顯少于對照組;提示在預(yù)防子宮肌瘤切除術(shù)后出血方面，卡前列甲酯栓優(yōu)于傳統(tǒng)的縮宮素。

總之，腹腔鏡較大子宮肌瘤切除術(shù)中首先用止血帶套扎宮頸部位，暫時阻斷阻體血運后再切除肌瘤，術(shù)后經(jīng)直腸置入卡前列甲酯栓，安全、可靠，效果理想;術(shù)中無需使用超聲刀等特殊器械，不增加患者的醫(yī)療費用，可明顯減少術(shù)中、術(shù)后出血，縮短手術(shù)時間，值得臨床推廣。

［1］ 甄小文，吳綺霞，馮滿歡，等.腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)中先行子宮動脈阻斷治療子宮肌瘤的臨床體會［J］.腹腔鏡外科雜志，2011，16(5):333-336.

［2］ 張成學(xué).自制線環(huán)結(jié)扎法腹腔鏡子宮次全切除術(shù)119例應(yīng)用體會［J］.瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，33(2):195-196.

［3］ 林仲秋.子宮肌瘤的手術(shù)治療［J］.中國計劃生育和婦產(chǎn)科，2012，4(3):38-40，45.

［4］ 李光儀.實用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:237-238.

［5］ 屈曉潔，席曉薇.改良腹腔鏡下陰式子宮切除術(shù)治療大子宮肌瘤的臨床分析［J］.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，34(8):701-703.

［6］ 趙紹杰，張向?qū)?，張紅，等.腹腔鏡巨大子宮肌瘤切除術(shù)33例分析［J］.腹腔鏡外科雜志，2011，16(6):475-477.

［7］ 張震宇，李淑紅，郭淑麗，等.大子宮肌瘤腹腔鏡下剝除術(shù)的可行性與安全性［J］.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2005，26(5):597-599.

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