刁紅亮，羅超英，烏爾班提，王金龍，歐陽(yáng)偉剛

(克拉瑪依市中心醫(yī)院，新疆 克拉瑪依，834000)

膽總管結(jié)石是僅次于膽囊結(jié)石的常見(jiàn)膽石癥，膽總管結(jié)石可導(dǎo)致多種并發(fā)癥，如梗阻性黃疸、膽管炎、胰腺炎等。其微創(chuàng)治療方法較多，目前發(fā)展趨勢(shì)為一期縫合膽總管，但一期縫合膽總管有一定的適應(yīng)證，尤其膽總管無(wú)擴(kuò)張的膽總管結(jié)石或合并膽管炎的患者，一期縫合仍存有爭(zhēng)議。2011年以前，我院治療膽總管結(jié)石的常用術(shù)式為開(kāi)腹或腹腔鏡探查+T管引流術(shù)，2011年1月至2012年12月我院聯(lián)合應(yīng)用腹腔鏡、超細(xì)膽道鏡及電子胃鏡技術(shù)放置膽總管鼻膽管引流+一期縫合膽總管，并與2010年1月～12月行探查+T管引流的膽總管結(jié)石患者進(jìn)行回顧性對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年1月至2012年12月收治的膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者52例，排除合并活動(dòng)性肝炎、急性胰腺炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石及膽道腫瘤等患者。術(shù)前均行相關(guān)化驗(yàn)、超聲、磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)檢查確診。根據(jù)參考文獻(xiàn)［1］，膽總管直徑≥8 mm為膽總管擴(kuò)張，膽總管直徑＜8 mm為正常。20例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)+術(shù)中膽總管探查+鼻膽管引流一期縫合術(shù)(腹腔鏡組)，32例行開(kāi)腹膽囊切除術(shù)+術(shù)中膽總管探查+鼻膽管引流一期縫合膽總管(開(kāi)腹組)。并與2010年1月～12月行開(kāi)腹(開(kāi)腹對(duì)照組，n=25)或腹腔鏡探查(腹腔鏡對(duì)照組，n=21)+T管引流術(shù)的病例進(jìn)行回顧性對(duì)比分析。4組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 儀器設(shè)備及材料 Olympus OTV-VISERA Pro高清腹腔鏡;Olympus TJF-260電子胃鏡;Olympus CHF-T20電子膽道鏡，先端部外徑6.0 mm;Olympus CHF-CB30L型纖維膽道鏡，先端部外徑2.7 mm;Olympus公司產(chǎn)鼻膽管。

表1 4組患者一般情況的比較(±s)

表1 4組患者一般情況的比較(±s)

P ＞0.05

組別 膽總管直徑(n)≥8 mm ＜8 mm年齡(歲)腹痛(n)發(fā)熱(n)黃疸(n)TBiL( ρ/μmol·L-1)20 5 62.4 ±13.5 18 10 9 54.3 ±28.3開(kāi)腹對(duì)照組 24 8 65.9 ±13.2 20 16 12 42.1 ±20.5腹腔鏡組 17 4 61.8 ±14.2 16 7 10 44.9 ±28.7腹腔鏡對(duì)照組開(kāi)腹組16 4 66.1 ±9.5 14 11 8 34.3 ±30.1

1.3 手術(shù)及麻醉方法

1.3.1 腹腔鏡組 均全身麻醉，體位及穿刺點(diǎn)同常規(guī)LC。膽總管明顯擴(kuò)張的患者，行LC+常規(guī)膽總管切開(kāi)，膽道鏡取凈結(jié)石后，鼻膽管末端自膽道鏡鉗道逆行插入十二指腸，全麻下胃鏡進(jìn)入十二指腸，將鼻膽管末端引出口腔，自鼻腔將鼻膽管引出鼻孔并固定，頭端放入肝總管(逆行法)，用4-0可吸收無(wú)創(chuàng)縫線縫合膽總管全層。膽總管無(wú)明顯擴(kuò)張的患者，切除膽囊前充分游離膽囊三角，顯露膽總管、膽囊管、肝總管，膽囊管較粗短的患者，距膽總管5 mm處橫行剪開(kāi)膽囊管周徑1/2或1/3;膽囊管較細(xì)的患者，距膽總管5 mm處剪開(kāi)膽囊管及部分膽總管前壁，插入CHF-CB30L型膽道鏡探查膽總管，確定肝外膽道及二級(jí)膽管結(jié)石取凈后，膽道鏡進(jìn)入十二指腸，斑馬導(dǎo)絲經(jīng)膽道鏡鉗道進(jìn)入十二指腸后，胃鏡進(jìn)入十二指腸，將導(dǎo)絲引出口腔，循導(dǎo)絲插入鼻膽管至肝總管(逆順結(jié)合法)，一期縫合膽總管。常規(guī)小網(wǎng)膜孔放置引流管。術(shù)后定期復(fù)查血尿淀粉酶及血常規(guī)、肝功能。術(shù)后第3天常規(guī)經(jīng)鼻膽管膽道低壓造影，如提示無(wú)結(jié)石殘留、膽漏，各項(xiàng)指標(biāo)基本正常后拔除鼻膽管。腹腔鏡對(duì)照組按常規(guī)方式行膽總管探查+T管引流術(shù)。

1.3.2 開(kāi)腹組 均全身麻醉，做右上腹肋緣下切口，顯露膽囊三角，切除膽囊。根據(jù)膽總管擴(kuò)張情況，同腹腔鏡組行經(jīng)膽總管或經(jīng)膽囊管入路膽道鏡探查，取凈結(jié)石，逆行或逆順結(jié)合法放置鼻膽管于肝總管，一期縫合膽總管。其余步驟同腹腔鏡組。開(kāi)腹對(duì)照組按常規(guī)方式行膽總管探查+T管引流術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄4組患者探查成功率、腸功能恢復(fù)時(shí)間、膽漏與帶管出院發(fā)生率、膽汁引流量、拔管時(shí)間、住院時(shí)間。術(shù)后隨訪，了解結(jié)石殘留、膽管狹窄、結(jié)石復(fù)發(fā)、膽道感染等情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料頻率比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，各組間數(shù)據(jù)的比較依據(jù)資料的性質(zhì)，采用t檢驗(yàn)或組間方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

4組手術(shù)均獲成功，腹腔鏡組術(shù)后發(fā)生一過(guò)性膽漏2例，開(kāi)腹組發(fā)生1例，均予以保守治療痊愈。一期縫合的患者經(jīng)膽囊探查率、術(shù)后膽汁引流量、拔管時(shí)間、帶管出院率明顯優(yōu)于T管引流的患者(P＜0.05);腹腔鏡組術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間明顯優(yōu)于開(kāi)腹組(P＜0.05)。4組患者膽漏發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。均無(wú)胰腺炎、膽管炎等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，失訪2例，失訪率3.8%(2/52)，均無(wú)結(jié)石殘留、膽管狹窄、結(jié)石復(fù)發(fā)、膽道感染等并發(fā)癥發(fā)生。

表24 組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較(±s)

表24 組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較(±s)

*P ＜0.05 vs.開(kāi)腹組;#P ＜0.05 vs.腹腔鏡組;△P ＜0.05 vs.開(kāi)腹對(duì)照組

組別 經(jīng)膽囊管探查(n)腸功能恢復(fù)時(shí)間(t/h)膽汁引流量(V/ml·d-1)膽漏(n)拔管時(shí)間(t/d)帶管出院例數(shù)(n)住院時(shí)間(t/d)開(kāi)腹對(duì)照組 1* 58.6 ±7.3 690.5 ±110.8* 2 17 ±14.6* 25* 15.5 ±2.4*開(kāi)腹組 8 53.7 ±8.9 395.1 ±95.3 3 6.8 ±2.1 2 9.7 ±5.2腹腔鏡對(duì)照組 2# 28.6 ±7.3△ 610.9 ±200.1# 4 13.2 ±11.8# 21# 11.1 ±2.4#，△腹腔鏡組 7 23.1 ±11.5* 376.8 ±140.5 3 5.9 ±2.1 2 6.8 ±3.2*

3 討論

膽總管結(jié)石的傳統(tǒng)治療方式為膽囊切除+膽總管探查+T管引流術(shù)，自腹腔鏡應(yīng)用于臨床后，較成熟的術(shù)式為腹腔鏡膽總管探查+T管引流術(shù)。放置T管是成熟、安全的治療方式，其作用有:(1)為術(shù)后膽總管殘余結(jié)石提供取石通道。(2)支撐引流膽總管，防止術(shù)后膽漏、膽總管狹窄。(3)為術(shù)后造影了解膽道情況提供途徑。但T管相關(guān)并發(fā)癥屢見(jiàn)報(bào)道，主要為T(mén)管堵塞、脫落、拔管后膽漏、膽汁丟失引起的電解質(zhì)紊亂與消化不良等［2-5］，且不能完全避免膽漏。

近年，較流行的治療方式主要為L(zhǎng)C加術(shù)中膽道鏡取石、一期縫合膽總管［6］，因一期縫合膽總管缺乏有效的支撐與引流，尤其無(wú)擴(kuò)張的膽總管，術(shù)后可能因膽管壓力過(guò)高導(dǎo)致血尿淀粉酶升高、膽紅素代謝異常、肝功能恢復(fù)較慢、膽漏及膽管狹窄［7］。術(shù)前先經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)+ 內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)(endoscopic sphincterotomy，EST)取凈膽總管結(jié)石，再擇期行LC，可有效解決膽總管引流，減少術(shù)后膽漏、膽管狹窄等并發(fā)癥，但ERCP技術(shù)要求較高，存在誘發(fā)膽道感染、胰腺炎、消化道出血或穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［8］，患者需分期手術(shù)，住院時(shí)間較長(zhǎng)，花費(fèi)較高。切開(kāi)Oddi括約肌，術(shù)后可能引發(fā)膽道逆行感染、結(jié)石復(fù)發(fā)等［9］。尤其設(shè)備、技術(shù)力量均較薄弱的基層醫(yī)院，開(kāi)展存在一定困難。EST術(shù)中無(wú)膽道鏡進(jìn)行膽總管直視探查，膽總管可能存在殘余結(jié)石［9］。近年，國(guó)內(nèi)外學(xué)者術(shù)中放置膽總管支架或鼻膽管，行膽總管一期縫合［10-15］。膽總管結(jié)石取凈率依賴膽道鏡，膽總管無(wú)明顯擴(kuò)張時(shí)，普通膽道鏡無(wú)法進(jìn)入探查，即使勉強(qiáng)進(jìn)入，也難以觀察到膽總管遠(yuǎn)端，有遺留結(jié)石或損傷膽總管的風(fēng)險(xiǎn)。如果放置非自釋性膽總管支架，需再次胃鏡拔除，增加了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

膽道鏡經(jīng)膽囊管行膽總管探查受膽囊管解剖、是否擴(kuò)張及結(jié)石大小的影響，成功率小于50%［16］。由于我們使用的CHF-CB30L型超細(xì)膽道鏡頭端直徑僅2.7 mm，容易經(jīng)膽囊管探查膽總管，即使膽總管無(wú)明顯擴(kuò)張，也可輕易進(jìn)入膽總管遠(yuǎn)端，了解膽總管末端情況，通過(guò)Oddi括約肌進(jìn)入十二指腸。因鼻膽管無(wú)法通過(guò)膽道鏡鉗道，我們采用逆行放置導(dǎo)絲進(jìn)入十二指腸、胃鏡引導(dǎo)導(dǎo)絲出口腔、順行循導(dǎo)絲置鼻膽管入膽總管的順逆結(jié)合法一期縫合膽總管，其優(yōu)點(diǎn)有:(1)鼻膽管具有引流、支撐擴(kuò)張、減輕膽道壓力的作用，可彌補(bǔ)直接一期縫合的不足;(2)保留Oddi括約肌的功能;(3)材料可靠且容易獲得，技術(shù)要求低;(4)可顯著擴(kuò)大經(jīng)膽囊管膽總管探查一期縫合的適應(yīng)證。對(duì)于膽總管擴(kuò)張的患者，術(shù)中常規(guī)膽道鏡順行放置鼻膽管至十二指腸，胃鏡引出口腔，更為方便。膽總管放置鼻膽管后，由于對(duì)Oddi括約肌的支撐作用，部分膽汁可進(jìn)入十二指腸，具有內(nèi)引流的作用，減少了膽汁丟失及電解質(zhì)紊亂，利于患者術(shù)后康復(fù)。本研究結(jié)果提示，術(shù)后鼻膽管引流膽汁量明顯少于T管引流，支持此觀點(diǎn)。術(shù)后可經(jīng)鼻膽管行膽道造影，了解有無(wú)膽漏、殘余結(jié)石，根據(jù)病情拔除鼻膽管，無(wú)需行胃鏡拔除，住院時(shí)間縮短，患者無(wú)T管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，痛苦較小。其缺點(diǎn)為:(1)鼻膽管較細(xì)，容易折疊，或被泥沙樣結(jié)石堵塞，術(shù)后應(yīng)妥善護(hù)理、固定及沖洗;(2)超細(xì)膽道鏡彎曲度小，容易損壞，維修成本高，對(duì)于難取性結(jié)石可采用激光碎石后取出［17］，防止強(qiáng)行取石從而損壞膽道鏡與取石網(wǎng)籃;(3)對(duì)于合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、不能解決術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，建議行T管引流，以便術(shù)后經(jīng)竇道行膽道鏡取石［18］。

我們認(rèn)為，不論開(kāi)腹抑或腹腔鏡膽總管探查，術(shù)中放置鼻膽管一期縫合膽總管可替代T管，減少了T管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了帶管時(shí)間與住院時(shí)間;與術(shù)前ERCP、EST相比，更安全、有效，減少了結(jié)石殘余，基層醫(yī)院更容易開(kāi)展。使用超細(xì)膽道鏡經(jīng)膽囊管探查膽總管，順逆結(jié)合法放置鼻膽管對(duì)無(wú)膽總管擴(kuò)張或可疑膽總管結(jié)石的患者更有意義。

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