馬 亮，賀業(yè)騰，于明光，閆新峰

(1.山東大學(xué)，山東 濟(jì)南，250012;2.山東電力中心醫(yī)院;3.山東省千佛山醫(yī)院)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是臨床常見疾病，其治療與療效一直是外科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的推廣、進(jìn)步，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)近年得到廣泛應(yīng)用，為L(zhǎng)DH的治療提供了新的選擇［1］。本研究為35例經(jīng)過(guò)保守治療無(wú)效的單節(jié)段LDH患者行PTED，現(xiàn)分析其近期療效，以為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年3月至2013年7月山東省電力中心醫(yī)院應(yīng)用PTED治療單節(jié)段LDH患者35例，其中男23例，女12例;20～62歲，平均(37.4±1.5)歲。多表現(xiàn)為重度腰痛及一側(cè)下肢放射痛，病程3個(gè)月～5年，平均(23.4±3.1)個(gè)月。其中L4/5椎間盤突出27例，L5～S1椎間盤突出8例。病例納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)過(guò)保守治療3個(gè)月以上無(wú)效，影像學(xué)(MR或CT)證實(shí):單節(jié)段椎間盤突出。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)同側(cè)側(cè)隱窩狹窄或椎管狹窄;(2)脊柱滑脫Ⅱ度以上;(3)脊柱感染、腫瘤、結(jié)核等;(4)椎間孔狹窄。

1.2 器械設(shè)備 THESSYS脊柱椎間孔內(nèi)鏡系統(tǒng)(Joimax)及Ellman觸發(fā)式可屈曲低溫消融射頻機(jī)。

1.3 手術(shù)方法 患者取平臥位，腹部懸空。C臂透視下克氏針定位，確定病變椎間隙體表投影，記號(hào)筆標(biāo)記。取責(zé)任椎間盤棘突中線旁開12～14 cm為進(jìn)針點(diǎn)，局部用1%利多卡因逐層浸潤(rùn)麻醉。用18G穿刺定位針緩慢刺入(與軀干矢狀面成10～20度)，X線透視下將穿刺針插入小關(guān)節(jié)突外緣，此時(shí)針尖位于上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣處(正位)、椎間隙后1/4靠近下位椎體上緣處(側(cè)位)。經(jīng)Kambin安全三角(下位椎弓根上方、上關(guān)節(jié)突前方、尾側(cè)椎體上終板)刺入病變間盤。穿刺成功后，取出針芯，注入碘海醇、亞甲藍(lán)(體積比為3:1)混合注射液1～2 ml，常規(guī)造影，對(duì)髓核組織染色，觀察造影劑流向，進(jìn)行疼痛復(fù)制試驗(yàn)(誘發(fā)患肢放射痛)，同時(shí)行X線透視，證實(shí)操作于責(zé)任椎間盤。插入導(dǎo)絲，取出穿刺針，用尖刀切開皮膚約5 mm，將弧形導(dǎo)桿插入神經(jīng)弓上方，以保護(hù)下行神經(jīng)并避免逐級(jí)擴(kuò)張時(shí)損傷硬膜。逐級(jí)插入擴(kuò)張?zhí)坠?，磨削關(guān)節(jié)突。將直徑6 mm的工作套管沿?cái)U(kuò)張管插入，置于椎管前方。再次行正側(cè)位透視，確定工作通道位于正確位置。椎間孔鏡下，用髓核鉗摘除被染色的突出髓核組織，使用鏡下骨鑿與擴(kuò)孔鉆處理增生骨刺、鈣化組織。根據(jù)病情可調(diào)整套管位置進(jìn)入盤內(nèi)，處理變性髓核、清理椎間盤。鏡下探查出口、行走神經(jīng)根及硬膜囊，使用Ellman射頻消融成形髓核、纖維環(huán)，并止血。用大量生理鹽水沖洗，清理殘存的髓核組織碎片。退出工作通道，放置引流管，縫合切口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后24 h內(nèi)拔除引流管，絕對(duì)臥床3 d，彈力腰圍固定6周，加強(qiáng)直腿抬高練習(xí)，防止神經(jīng)根粘連。

1.5 療效評(píng)估 術(shù)后35例患者均獲隨訪。分別于術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后1、3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)。術(shù)后3個(gè)月根據(jù)改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效。復(fù)查MRI或CT，并與術(shù)前影像學(xué)資料進(jìn)行對(duì)比，以確認(rèn)髓核及突出物是否完全摘除。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 1310統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，VAS評(píng)分以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，參數(shù)采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

35例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間60～90 min，平均(75±7)min;術(shù)中出血量20～35 ml，平均(25±3)ml;術(shù)后即刻腰腿痛明顯減輕或消失。術(shù)中發(fā)生硬膜損傷、導(dǎo)針斷裂各1例，術(shù)后發(fā)生神經(jīng)根損傷、下肢感覺障礙1例，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，3個(gè)月后癥狀明顯緩解。術(shù)后水腫反應(yīng)1例。VAS評(píng)分見表1。統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果顯示，與術(shù)前相比，患者術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的VAS評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。術(shù)后3個(gè)月用改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，其中優(yōu)23例、良6例、可5例、差1例，優(yōu)良率為82.9%;27例患者復(fù)查MRI或CT，顯示突出椎間盤大部分消失(圖1)。

表1 術(shù)前、術(shù)后患者VAS評(píng)分的比較(±s)

表1 術(shù)前、術(shù)后患者VAS評(píng)分的比較(±s)

*P ＜0.01 vs.術(shù)前

時(shí)間 腰痛(分)腿痛(分)7.5 ±1.2 8.4 ±1.8術(shù)后1 周 2.5 ±1.7* 2.1 ±2.0*術(shù)后1 個(gè)月 1.8 ±1.3* 1.4 ±1.2*術(shù)后3 個(gè)月 1.5 ±1.1* 1.5 ±1.2術(shù)前*

圖1 術(shù)后3個(gè)月患者M(jìn)RI影像學(xué)檢查結(jié)果的對(duì)比(A術(shù)前，B術(shù)后)

3 討論

3.1 PTED與傳統(tǒng)手術(shù)的對(duì)比 LDH的疼痛發(fā)生機(jī)制較復(fù)雜，主要有炎癥化學(xué)性刺激、機(jī)械壓迫、自身免疫反應(yīng)等［2］。腰腿疼痛多可通過(guò)牽引、理療等保守治療及介入治療緩解，甚至消失，但仍有15%～20%的患者保守、介入治療無(wú)效，此時(shí)外科手術(shù)成為重要、不具選擇性的治療方式。開放手術(shù)損傷大，可破壞脊柱穩(wěn)定性，容易損傷神經(jīng)，且患者處于全麻狀態(tài)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，即使手術(shù)療效確切，術(shù)后仍有5%～20%的患者復(fù)發(fā)。術(shù)后部分患者因硬膜外瘢痕形成，常導(dǎo)致“平板腰”，同時(shí)增加了二次手術(shù)的困難。相對(duì)開放手術(shù)，PTED大大減少了對(duì)腰椎后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的破壞、肌肉剝離及術(shù)中出血，在有效解除機(jī)械壓迫的同時(shí)，減輕了患者的痛苦、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并縮短了恢復(fù)期，可更早地恢復(fù)正常工作、生活。

3.2 PTED與后路椎板間隙顯微內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)(microendoscopic discectomy，MED)的對(duì)比 MED是傳統(tǒng)開放手術(shù)的微創(chuàng)化，采用后路椎板間隙入路，相對(duì)符合脊柱外科醫(yī)生的操作習(xí)慣，且切口小、操作簡(jiǎn)便，因此MED技術(shù)在國(guó)內(nèi)外得到廣泛應(yīng)用，被認(rèn)為是治療LDH的最佳術(shù)式之一［3］。此術(shù)式雖可切除椎管內(nèi)突出、脫出的椎間盤組織，但手術(shù)入路、操作過(guò)程與開放手術(shù)相似，甚至由于視野原因椎管內(nèi)的損傷更大。術(shù)中需牽拉神經(jīng)根及硬膜囊，造成神經(jīng)根損傷及硬膜囊撕裂的風(fēng)險(xiǎn)與開放手術(shù)相當(dāng)。而PTED則避免了上述風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 PTED技術(shù)與傳統(tǒng)介入治療的對(duì)比 LDH的介入治療方式多種多樣，例如經(jīng)皮激光髓核消融、微創(chuàng)射頻消融、臭氧、膠原酶注射等［4］。這些技術(shù)雖然可依靠溫?zé)嵝?yīng)、突出物回縮達(dá)到間接性減壓的目的，使癥狀得到緩解，但由于只能在髓核中心進(jìn)行局限性減壓，突出壓迫不能完全消除，術(shù)后MR、CT等影像學(xué)檢查常常顯示突出物僅縮小、無(wú)變化，甚至加重，難以防止復(fù)發(fā)、維持較好的遠(yuǎn)期療效。而PTED可徹底摘除退變、突出的髓核，解除壓迫，術(shù)后短時(shí)間內(nèi)癥狀即可消失，影像學(xué)復(fù)查結(jié)果顯示突出物消失。

3.4 PTED的優(yōu)勢(shì)與局限性 通過(guò)手術(shù)操作與臨床觀察，我們總結(jié)PTED的優(yōu)點(diǎn)有:(1)患者創(chuàng)傷小，切口微創(chuàng)(7 mm)，不破壞椎板;(2)手術(shù)時(shí)間短(60～90 min);(3)手術(shù)安全、視野清晰、有效避免了誤操作;(4)微侵襲，出血、感染率低;(5)可采用局部麻醉，神經(jīng)損傷與血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)小;(6)術(shù)后24 h即可下地活動(dòng)，無(wú)長(zhǎng)期臥床的相關(guān)并發(fā)癥;(7)復(fù)發(fā)率低，康復(fù)快;(8)患者舒適度較高。雖然PTED具有上述突出優(yōu)點(diǎn)，但仍存在不足與局限性:(1)具有較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線，術(shù)者必須掌握側(cè)后路椎間孔區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)、熟練的穿刺技術(shù)、內(nèi)鏡操作技巧;(2)手術(shù)定位、穿刺步驟是重點(diǎn)與難點(diǎn)，局麻下準(zhǔn)確、迅速到達(dá)腰部深在而局限的危險(xiǎn)區(qū)域，必須依靠精確的定位穿刺，這依賴于長(zhǎng)期的臨床操作經(jīng)驗(yàn)與良好的三維立體定位能力;(3)術(shù)中需反復(fù)利用C臂透視，增加了醫(yī)務(wù)人員的放射線暴露;(4)PTED的適應(yīng)證與腰椎板開窗髓核切除術(shù)相似，但對(duì)于髂嵴位置較高L5～S1段的椎間盤突出，因髂嵴阻擋，給穿刺造成較大困難，操作空間狹小，僅能取出手術(shù)工具所到之處的椎間盤碎塊，常常無(wú)法徹底摘除椎間盤組織，手術(shù)療效不佳。

總之，應(yīng)用PTED行髓核摘除術(shù)治療LDH的近期療效可靠，具有創(chuàng)傷小、效果好、康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在LDH的治療階梯中尤為重要。相信隨著此技術(shù)的不斷完善、成熟，其手術(shù)適應(yīng)證也將不斷擴(kuò)展，在臨床上會(huì)得到更廣泛的應(yīng)用。

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