劉吉平，張國勝，高志偉，馬明星

(1.撫寧縣人民醫(yī)院，河北 秦皇島，066300;2.撫寧縣婦幼保健院)

隨著社會經濟的發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善，人民生活水平的提高，中國人口不斷趨向老齡化，高齡患者膽囊炎發(fā)病率日益增加，并具有特有的病理、生理變化，容易由急性單純膽囊炎發(fā)展至化膿壞疽性膽囊炎。因其發(fā)病急、進展快，病程兇險，嚴重危及生命，一旦明確應首選手術治療。由于高齡人群往往合并心、腦、肺、腎等多種疾病，開腹膽囊切除術(open cholecystectomy，OC)風險大，術后并發(fā)癥多。腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)由于患者創(chuàng)傷小、康復快、痛苦小，深受老年人歡迎。高齡膽囊炎患者術中情況較復雜，多屬困難LC，務必采取謹慎靈活的處理辦法［1］。隨著術者技術熟練程度的提高，LC并發(fā)癥發(fā)生率逐步下降，手術安全性大大提高。因此遵循準確評價、充分準備、果斷處理的原則，可最大限度地提高患者手術耐受性，使其順利度過危險期，達到治愈。現(xiàn)分析2008年3月至2013年3月我院收治的115例高齡急性化膿與壞疽性膽囊炎患者的臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 LC組60例患者中男19例，女41例;72～86歲，平均(75.9±7.1)歲;結石性膽囊炎46例，非結石性14例;15例合并高血壓，6例合并慢性支氣管炎、肺氣腫，9例合并心血管系統(tǒng)疾病，10例合并糖尿病，4例合并陳舊性腦梗塞，3例合并陳舊性腦出血，1例合并腎功能不全;發(fā)病時間2～58 h，平均(43.1±9.5)h。OC組55例患者中男18例，女37例;70～88歲，平均(76.3±8.1)歲;結石性43例，非結石性12例;14例合并高血壓，8例合并慢性支氣管炎、肺氣腫，7例合并心血管系統(tǒng)疾病，8例合并糖尿病，6例合并陳舊性腦梗塞;發(fā)病時間 2～62 h，平均(45.3±8.5)h?；颊呔杏疑细共刻弁床∈芳坝疑细箟和?、肌緊張，Murphy征陽性，通過實驗室檢查及肝膽B(tài)超、CT、MRCP等檢查明確診斷，并排除肝內外膽管結石。兩組患者年齡、性別、病程、發(fā)病時間及基礎疾病等資料差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 手術方法

1.2.1 LC組 均氣管插管全麻，患者取頭高腳低、右側偏高仰臥位，建立氣腹，壓力維持在12～14 mm Hg，常規(guī)三孔法行LC。探查腹腔，觀察膽囊與周圍組織的粘連情況及炎癥程度，分離膽囊周圍粘連組織，可見膽囊周圍膿性液及膽囊壁灶性壞死。分離粘連時操作輕柔，切勿造成副損傷。視膽囊張力大小決定是否行膽囊穿刺減壓。暴露膽囊三角，應用吸引器邊推邊吸鈍性分離膽囊三角區(qū)。如膽囊管內有嵌頓結石，盡量將膽囊管結石推進膽囊，距膽總管約0.5 cm膽囊管處施夾可吸收生物夾，剪斷膽囊管后，順逆結合、鈍銳性結合法分離膽囊，膽囊床徹底電凝止血，沖洗創(chuàng)面，肝下放置引流管，自腋前線切口引出，一般術后24～72 h拔管。

1.2.2 OC組 采用全麻或硬膜外麻醉，患者取仰臥位，選取右上腹經腹直肌切口或右肋緣下斜切口，順逆結合法切除膽囊，沖洗、縫合，常規(guī)放置引流管。觀察并比較兩組患者術中及術后情況。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 10.0軟件進行統(tǒng)計學處理，定量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗。

2 結果

115例手術均獲成功。兩組手術時間、術中出血量、住院時間、術后下床活動時間、術后排氣時間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05或P＜0.01)，LC組術后疼痛評分、止痛藥使用率、切口感染率、殘余膿腫發(fā)生率均低于OC組(P＜0.05或 P＜0.01)，差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組術中情況比較(±s)

表1 兩組術中情況比較(±s)

組別 例數(shù))］LC 組 60 62 ±15 74 ±11 3.0 ±0.5 5.2 ±1.3 2.5 ±1.1 8(13.3)(n)手術時間(t/min)術中出血量(V/ml)切口長度(l/cm)術后8 h疼痛評分(分)術后24 h疼痛評分(分)止痛藥使用例數(shù)［n(%＜0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 OC 組 55 97 ±17 98 ±15 12.0 ±3.5 8.2 ±2.0 5.1 ±1.4 34(61.8)P

續(xù)表1

3 討論

高齡急性化膿與壞疽性膽囊炎具有兩個特點［2］:(1)高齡急性化膿壞疽性膽囊炎患者由于各系統(tǒng)器官的生理性退變，對炎癥、疼痛的反應較差，對腹膜的炎癥刺激反應不強烈，發(fā)病時臨床表現(xiàn)不典型，容易延誤診斷。高齡急性化膿性膽囊炎多為結石性梗阻性膽囊炎，膽囊脹大，容易發(fā)生膽囊穿孔，并出現(xiàn)高度腹脹、感染性休克，病情兇險。(2)高齡患者的另一特點是并存病較多，尤以心腦血管疾病、慢性支氣管炎、糖尿病最常見。此外，患者各器官功能退化、應激代償功能不足。圍手術期應積極處理高齡急性化膿與壞疽性膽囊炎患者的并存病。如采用非手術治療或延誤手術時機，可給患者帶來嚴重后果。因此，不論病程早晚，均應爭取早期手術為宜［3］。

本研究通過對比高齡患者行OC與LC的術中、術后情況，結果顯示兩組患者術中出血量、手術時間等術中情況及術后感染情況、腸功能恢復時間、住院時間及服用止痛藥例數(shù)等方面差異均有統(tǒng)計學意義。與開腹手術相比，LC治療高齡急性化膿與壞疽性膽囊炎具有手術時間、住院時間短、術中出血量、并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點。我們體會:(1)高齡急性化膿與壞疽性膽囊炎患者，往往需急診手術，術前應積極做好充分準備，評估患者的各器官功能，了解其活動能力與耐受情況;對于合并多系統(tǒng)疾病的患者，盡量于24 h內處理［4］，以免耽誤病情，延誤手術時機。合并糖尿病的患者，術前肌注或靜脈注射胰島素，血糖盡量控制在8 mmol/L，術中、術后監(jiān)測血糖，控制在6～9.5 mmol/L。高血壓患者，控制血壓并穩(wěn)定在160/90 mmHg。合并冠心病、心率不齊的患者，請心內科會診，適當應用擴血管藥物，以改善或提高心肌儲備能力，糾正心律失常。慢性支氣管炎、肺氣腫的患者，請呼吸科會診，予以解痙、平喘、化痰、祛痰、霧化吸入，預防性應用抗生素;術前指導深咳痰練習;術中、術后心電監(jiān)護并吸氧，監(jiān)測血壓、血氧飽和度等。無凝血時間延長的患者，可予以血管活性藥物，以預防深靜脈血栓形成。(2)多數(shù)高齡患者伴有動脈硬化性疾病，容易累及膽囊動脈，致使膽囊動脈缺血、壞死，甚至出現(xiàn)膽囊穿孔［5］。由于老年人機體功能減退，免疫力下降，對炎癥反應敏感程度較差，臨床癥狀不典型，一旦發(fā)作，容易出現(xiàn)膽汁性彌漫性腹膜炎，膽囊周圍膿腫，甚至穿孔，危及患者生命，影響手術操作及術后康復，應盡量爭取早期手術。急性膽囊炎發(fā)病72 h內膽囊壁僅充血水腫，局部粘連疏松，膽囊三角結構容易分離顯露，但隨著發(fā)病時間的延長，膽囊及膽囊周圍的粘連加重了手術難度與風險，因此主張急性膽囊炎應早期(72 h內)行 LC［6］。Coenye 等［7］也認為，對于老年急性膽囊炎患者，盡早行腹腔鏡手術是安全的。(3)手術操作技巧:CO2氣腹對機體內環(huán)境及心、肝、肺等臟器可產生不同程度的影響。較低壓力的氣腹(8～12 mmHg)可顯著減少氣腹對患者生理功能的干擾［8］。因此術中應盡可能減小氣腹壓力，以降低心腦血管并發(fā)癥發(fā)生率。在良好的麻醉效果下，保證清晰的術野顯露;在不影響手術操作的前提下，保持較低的氣腹壓力(10～12 mmHg)。手術操作應輕柔，分離粘連應仔細，辨清“三管一壺腹”關系。也可由膽囊頸、膽囊管、膽總管與肝尾狀葉所形成的“膽囊下后三角”開始解剖［9］，此三角出血少，界限清，不容易損傷膽管，利于膽囊管的處理。以“寧傷膽囊，勿傷膽管”的原則，順逆結合法分離。盡可能暴露膽囊動脈、膽囊頸，一般用吸引器頭鈍性剝離膽囊，利用“點吸”吸走滲出液可事半功倍，減少了副損傷。對于膽囊管結石嵌頓的患者，可將結石擠入膽囊或膽囊管近壺腹處，切開取出嵌頓的結石，以利膽囊管的顯露、夾閉。膽囊張力大的患者，予以穿刺、抽吸、減壓后抓取提拉膽囊，顯露Calot三角，采用“推拉牽引－放松歸位－反復確認”的技術可有效預防LC術中膽管損傷［10］。急性化膿與壞疽性膽囊炎患者膽囊動脈多已閉塞，膽囊與膽囊床已形成水腫帶，沿此間隙分離可減少出血，Calot三角難以顯露，亦可完全逆切。急性化膿與壞疽性膽囊炎常規(guī)于膽囊床放置引流管，不僅可充分引流腹腔積液，還可避免感染及殘余膿腫的發(fā)生，而且可及時發(fā)現(xiàn)、判斷膽漏與出血等，并及時有效地進行處理。

任何治療方法均受當時特定的認識水平、科學技術發(fā)展水平等多方面因素的影響，隨著技術水平的提高及對疾病規(guī)律認識的不斷提高，很多曾經認為不能實施的手術已可施行，不成熟的手術逐漸成熟，LC也同樣經歷了從不能到可能，逐漸到基本可取代開腹手術，成為治療膽囊疾病的主要手術方法，從最近的文獻也可見一斑［11-12］。微創(chuàng)概念深入人心，腹腔鏡技術應用廣泛，技術水平不斷提高，一些膽道感染的外科手術已不再是腹腔鏡手術的禁忌。對于急性膽道感染患者，文獻報道［13］，建議臨床經驗豐富、腹腔鏡技術掌握熟練的術者可首選腹腔鏡手術［13］。腹腔鏡手術對患者創(chuàng)傷較小，對于身體機能較差，合并高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病的高齡患者具有積極意義［14］。相信LC在治療高齡患者急性化膿與壞疽性膽囊炎方面可得到廣泛應用。

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