金太欣，肖新波

(武漢市第一醫(yī)院，湖北 武漢，430022)

胃癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，隨著年齡的增加，胃癌患病率逐漸增高［1-2］。自1994年日本學(xué)者Kitano等［3］首次報道為早期胃癌患者行腹腔鏡胃癌根治術(shù)后，由于具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，且取得了與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)慕?、遠期療效，腹腔鏡胃癌根治術(shù)開展得越來越多，手術(shù)適應(yīng)證逐漸放寬。由于老年胃癌患者全身機能儲備降低，且并存多系統(tǒng)的慢性內(nèi)科疾病，手術(shù)耐受力較低，而且腹腔鏡胃癌根治術(shù)手術(shù)切除范圍大，手術(shù)難度高，目前在老年胃癌患者中開展顧慮較多。本研究通過回顧分析2009年3月至2013年3月我院胃腸外科為老年遠端胃癌患者行腹腔鏡或開腹D2根治術(shù)的臨床資料，評價兩種術(shù)式治療老年遠端胃癌患者的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 老年遠端胃癌患者96例中男58例，女38例;65～87歲，均行遠端胃癌D2根治術(shù)。病例選擇標準:術(shù)前患者均經(jīng)胃鏡病理確診為胃癌，并行胸片、腹部CT、盆腔超聲進行臨床分期，病變部位均為日本胃癌學(xué)會《胃癌處理規(guī)約》(JGCA14版)［4］的胃下部癌或胃中下部癌，臨床TNM病理分期在ⅢB分期以內(nèi)。采用隨機對照原則，結(jié)合患者意愿選擇行腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)。38例患者行腹腔鏡手術(shù)(腹腔鏡組)，58例患者行開腹手術(shù)(開腹組)。病例納入標準:(1)一般情況可耐受手術(shù);(2)無遠處轉(zhuǎn)移;(3)腫瘤直徑＜10 cm，漿膜層受侵面積＜10 cm2;(4)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶融合并包繞重要血管和(或)腫瘤與周圍組織器官廣泛浸潤［4］;(5)患者知情同意。病例排除標準:(1)伴遠處轉(zhuǎn)移;(2)未行D2淋巴結(jié)清掃;(3)腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹;(4)由于腫瘤侵犯周圍組織而行聯(lián)合臟器切除術(shù)。兩組患者一般資料見表1，兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

組別 例數(shù)(n)性別(n)(歲)腫瘤直徑(l/cm)年齡 浸潤深度(n)男 女T1 T2 T3 T4腹腔鏡組0.413 0.114 0.601 0.077 38 22 16 70.7 ±8.9 4.25 ±1.57 2 18 16 2開腹組 58 36 22 71.8 ±9.3 4.62 ±1.64 2 26 22 8 P值

1.2 手術(shù)方法 兩種術(shù)式均嚴格遵循無瘤原則［5］:(1)強調(diào)腫瘤及周圍組織的整塊切除;(2)腫瘤操作的非接觸原則;(3)足夠的切緣;(4)足夠的淋巴結(jié)清掃。兩組手術(shù)均由胃外科手術(shù)經(jīng)驗豐富的同一團隊完成。

1.2.1 腹腔鏡組 均氣管插管全麻，患者取平臥分腿位。臍下緣為觀察孔，切開皮膚約10 mm，建立CO2氣腹，壓力維持在13 mmHg，穿刺10 mm Trocar，置入30度腹腔鏡，探查腹腔。左側(cè)腋前線肋緣下2 cm處穿刺10 mm Trocar為主操作孔，左鎖骨中線平臍水平偏內(nèi)側(cè)穿刺5 mm Trocar為牽引孔;分別于右側(cè)腋前線偏內(nèi)側(cè)肋緣下2 cm及右鎖骨中線平臍水平偏內(nèi)側(cè)穿刺5 mm Trocar為助手的牽引孔。術(shù)者常規(guī)立于患者左側(cè)。剝離橫結(jié)腸系膜前葉，依次清除結(jié)腸中動脈旁淋巴結(jié)(N15)、腸系膜根部淋巴結(jié)(N14)。剝除胰腺被膜，切斷胃網(wǎng)膜右血管根部并清除第6組淋巴結(jié)(N6)。近肝游離肝胃韌帶，裸化肝十二指腸韌帶，清除第12組(N12a、N12b和N12p)及第5組、第8組淋巴結(jié)。游離、切斷十二指腸后壁與胰頭間的小血管，用腔鏡直線切割縫合器切斷十二指腸球部。掀起胃體及大網(wǎng)膜，清除第7組、第11組淋巴結(jié)，切斷胃左動脈，向下游離腹腔干，清除第9組淋巴結(jié)。閉合切斷胃短及胃后血管，清除第1組、第3組淋巴結(jié)。關(guān)閉氣腹，取上腹正中小切口入腹，距癌腫上緣5.0～8.0 cm處橫斷胃體，行胃空腸吻合重建消化道。

1.2.2 開腹組 均氣管插管全麻，患者取平臥位。取上腹正中切口左繞臍，常規(guī)進腹，探查腹腔。根據(jù)日本胃癌協(xié)會制定的《胃癌處理規(guī)約》(JGCA14版)第14版胃癌淋巴結(jié)分組分站，進行D2淋巴結(jié)清掃，清掃范圍及重建消化道方式同腹腔鏡組。

1.3 觀察指標 (1)一般指標:性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤浸潤深度;(2)手術(shù)安全性及可行性的相關(guān)指標:手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)后肛門排氣時間，術(shù)后住院時間，術(shù)后第3天白細胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶，術(shù)后并發(fā)癥;(3)腫瘤根治性指標:清掃淋巴結(jié)數(shù)量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料以(±s)表示，計數(shù)資料以率表示，進行t檢驗及χ2檢驗(Chi-square test)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況的比較 兩組患者均無術(shù)中死亡病例，標本切緣均為陰性。兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);腹腔鏡組術(shù)中出血量、肛門排氣時間及術(shù)后住院時間均低于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后白細胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白及谷丙轉(zhuǎn)氨酶的比較 腹腔鏡組患者術(shù)后第3天白細胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白及谷丙轉(zhuǎn)氨酶均低于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者淋巴結(jié)清掃情況的比較 根據(jù)14版日本胃癌規(guī)約(JGCA14版)分站方法，兩組患者淋巴結(jié)清掃總數(shù)、第一站及第二站淋巴結(jié)數(shù)量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥 兩組患者均無死亡病例。腹腔鏡組術(shù)后切口并發(fā)癥、肺部及總并發(fā)癥發(fā)生率均低于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。其他并發(fā)癥，如尿路感染、術(shù)后腸梗阻、胃癱、淋巴漏等，因例數(shù)較少，未進行統(tǒng)計。

表2 兩組患者手術(shù)指標及術(shù)后第3天白細胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶的比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)指標及術(shù)后第3天白細胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶的比較(±s)

組別 手術(shù)時間(t/min)術(shù)中失血量(V/ml)肛門排氣時間(t/d)術(shù)后住院時間(t/d)白細胞計數(shù)(×109/L)C反應(yīng)蛋白(ρ/mg·L-1)谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ρ/U·L-1)腹腔鏡組 238.5 ±60.8 87.9 ±63.1 3.6 ±1.4 12.1 ±4.4 1.30 ±1.04 38.15 ±5.05 22.51 ±15.21開腹組 223.4 ±49.5 261.7 ±197.2 6.1 ±1.8 16.9 ±6.3 1.52 ±1.52 51.76 ±6.21 38.53 ±12.21 P 0.138 ＜0.001 ＜0.001 0.002 0.041 0.038 0.040

表3 兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)量及術(shù)后并發(fā)癥的比較(±s)

表3 兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)量及術(shù)后并發(fā)癥的比較(±s)

并發(fā)癥［n(%)］切口并發(fā)癥 肺部感染 吻合口或殘端漏 總計腹腔鏡組 24.79 ±9.87 16.93 ±9.01 8.91 ±8.03 1(2.63) 1(2.63) 1(2.63) 3(7.89)組別 清掃淋巴結(jié)總數(shù)(n)第一站淋巴結(jié)數(shù)量(n)第二站淋巴結(jié)數(shù)量(n)開腹組 21.93 ±10.02 14.98 ±7.03 7.02 ±5.92 4(6.90) 3(5.17) 2(3.45) 9(15.52)P值0.527 0.589 0.604 0.017 0.029 0.731 0.008

3 討論

近幾十年，雖然西方國家的胃癌發(fā)病率持續(xù)下降，但在以中國、日本、韓國為代表的東亞國家，其發(fā)病率及腫瘤死亡率仍居高不下，2008年全球新發(fā)胃癌患者接近100萬，居于最常見惡性腫瘤第四位、腫瘤死亡原因的第二位。令人遺憾的是，全球胃癌患者約一半在中國，其發(fā)病率隨患者年齡的增長而升高，中老年人高發(fā)。隨著我國老齡化進程的加快，老年胃癌患者的預(yù)防診治已成為需高度關(guān)注的重大公共衛(wèi)生問題。

胃癌微創(chuàng)治療的目的是在確保外科根治性治療的前提下，將手術(shù)創(chuàng)傷最小化及術(shù)后生命質(zhì)量最大化。1992年Goh等［6］首次報道采用腹腔鏡行遠端胃切除術(shù)(畢Ⅱ式吻合)。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡胃癌根治術(shù)在日本、韓國等得到較廣泛的開展，日本已將腹腔鏡胃癌根治術(shù)作為早期胃癌的標準術(shù)式之一［7］。但對于老年胃癌患者，由于進展期胃癌的比例高，患者心肺功能較差，合并癥較多，尤其對氣腹耐受性差，手術(shù)時間較長，限制了腹腔鏡胃癌根治術(shù)在老年胃癌患者中的應(yīng)用。自2008年以來我院逐漸開展了腹腔鏡胃癌根治術(shù)，取得良好的效果，在老年人腹腔鏡胃癌根治術(shù)方面獲得了豐富的經(jīng)驗。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組術(shù)中出血量、肛門排氣時間及術(shù)后住院時間均低于開腹組，術(shù)后白細胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶數(shù)值也低于開腹組，充分體現(xiàn)了腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢。腹腔鏡手術(shù)并不增加并發(fā)癥的發(fā)生率，Park等［8］報道300例腹腔鏡胃癌手術(shù)，其中4例發(fā)生肺部并發(fā)癥，發(fā)生率為1.3%。Lee等［9］對24例腹腔鏡胃癌手術(shù)、23例開腹手術(shù)進行了前瞻性隨機對比分析，認為腹腔鏡組肺部并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%，而開腹組為30.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。老年患者胃癌根治術(shù)，由于切口大，手術(shù)創(chuàng)傷大，組織愈合能力差，再加之患者常合并慢性支氣管炎，術(shù)后由于疼痛、咳嗽無力等因素導(dǎo)致排痰不暢，因此肺部感染及切口并發(fā)癥較多見。本研究中，腹腔鏡組切口并發(fā)癥、術(shù)后肺部感染率及總并發(fā)癥發(fā)生率均低于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。我們考慮這與腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、切口疼痛輕、患者康復(fù)快、完全臥床時間短等因素有關(guān)。

我們認為，腹腔鏡具有良好的放大作用，可顯示更為精細的脈管、神經(jīng)及筋膜等結(jié)構(gòu)，不但創(chuàng)傷小、出血少，而且鏡下淋巴清掃較開腹手術(shù)更精細、徹底。對于傳統(tǒng)開腹手術(shù)中較困難的操作，如保留脾臟的脾門淋巴結(jié)清掃、賁門及胃底區(qū)的顯露、深在位置血管的暴露等，腹腔鏡手術(shù)甚至優(yōu)于開腹手術(shù)。Tanimura等［10］發(fā)現(xiàn)，進展期胃癌行開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)在清掃淋巴結(jié)數(shù)量方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且兩組治愈率相似，因此他們認為，腹腔鏡手術(shù)治療進展期胃癌可達到與開腹手術(shù)相同的根治效果。本研究中，腹腔鏡組淋巴結(jié)清掃總數(shù)、第一及第二站淋巴結(jié)數(shù)量與開腹組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，相信隨著腹腔鏡胃癌手術(shù)的廣泛開展，術(shù)者對腹腔鏡下解剖層次的進一步熟悉，手術(shù)技巧的不斷提高，“學(xué)習(xí)曲線”的延長，鏡下淋巴清掃效果會更加滿意。

隨著微創(chuàng)器械設(shè)備的不斷進步及微創(chuàng)外科醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗的積累，腹腔鏡胃癌手術(shù)的適用范圍也在逐漸拓展。目前已被認可的腹腔鏡胃癌根治性手術(shù)的適應(yīng)證為腫瘤浸潤深度在T2以內(nèi)的胃癌患者，本研究中腹腔鏡組38例胃癌患者按TNM分期為Ⅰ期2例、Ⅱ期18例、Ⅲ期16例、Ⅳ期2例，與開腹組相比，近期淋巴結(jié)清掃效果及吻合口漏、殘端漏無明顯差異。因此我們認為，在現(xiàn)有的腹腔鏡設(shè)備條件下，對于具有豐富胃腸外科經(jīng)驗及熟練腹腔鏡操作技巧的醫(yī)師而言，腹腔鏡胃癌根治術(shù)的指征可適當(dāng)放寬，T4以內(nèi)的胃癌行腹腔鏡手術(shù)是安全、可行的。

由于老年患者自身的生理特點，腹腔鏡老年胃癌根治術(shù)需采取特殊對策。因老年患者肺順應(yīng)性下降，氣腹可引起體內(nèi)CO2的吸收，引發(fā)高碳酸血癥、酸中毒，因此氣腹壓力應(yīng)維持在12～13 mmHg;避免壓力過大，以免導(dǎo)致CO2過量吸收，同時術(shù)中采用PEEP正壓通氣，術(shù)后予以適當(dāng)?shù)闹С种委煟谕庹系K在術(shù)后短期內(nèi)恢復(fù)。老年患者常伴有動脈硬化，組織較脆，牽拉組織力度應(yīng)適當(dāng)，分離血管時脈絡(luò)化即可，以防滲血嚴重。術(shù)中避免觸碰、擠壓腫瘤，如腫瘤侵犯漿膜層，鏡下可噴灑“福愛樂”凝膠，以減少腫瘤播散轉(zhuǎn)移。在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中，如切割分離已被腫瘤浸潤的組織，清掃已發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，應(yīng)盡可能將超聲刀設(shè)置在較低功率(3檔以下)，每次切割的時間最好控制在8 s以內(nèi)。我們術(shù)中常規(guī)放置空腸營養(yǎng)管，將鼻腸營養(yǎng)管插入距屈氏韌帶或吻合口下方30～40 cm遠端空腸處，術(shù)后進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。方法簡單有效，可明顯促進腸功能恢復(fù)，對改善機體的營養(yǎng)狀況具有積極作用。在消化道重建時，注意保證吻合口處食管、空腸血運良好且無張力，充分引流腹腔，保證食管空腸吻合口周無滲液積存、感染，有助于吻合口漏的預(yù)防。

本研究顯示，年齡因素并非老年胃癌患者行腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，通過術(shù)前系統(tǒng)評估、多學(xué)科聯(lián)合確定治療與并發(fā)癥的防治方案，仔細篩選患者，掌握中轉(zhuǎn)開腹的時機與指征是對腹腔鏡手術(shù)的完善及提高手術(shù)安全性的重要手段。我院常規(guī)進行術(shù)前多系統(tǒng)評估，包括心臟超聲、肺功能檢查(不論是否合并心、肺、腦疾病)、積極控制糖尿病與心腦血管基礎(chǔ)疾病、多學(xué)科綜合制定個體化的圍手術(shù)期治療方案與應(yīng)急預(yù)案，術(shù)后常規(guī)在病房進行嚴密監(jiān)護與心肺功能恢復(fù)，最大限度地降低了手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率。

總之，老年遠端胃癌患者行腹腔鏡D2根治術(shù)微創(chuàng)優(yōu)勢明顯，淋巴清掃效果滿意，符合腫瘤根治原則，其近期療效優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，遠期療效尚在繼續(xù)觀察中。相信隨著操作經(jīng)驗的不斷積累及新技術(shù)設(shè)備的不斷涌現(xiàn)，老年患者腹腔鏡遠端胃癌D2根治術(shù)會更加成熟。

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