季 濤，曹 兵，陸金亮，周 斌，程志榮，焦桂良，徐建峰，常 來(lái)，彭志洋，蔣志龍

(泰興市人民醫(yī)院，江蘇 泰州，225400)

近年，隨著人們生活水平的不斷提高，結(jié)腸癌的發(fā)病率逐年增加。手術(shù)治療仍是結(jié)腸癌的首選治療方式。人們?cè)谥委熂膊〉耐瑫r(shí)，對(duì)術(shù)后康復(fù)及創(chuàng)傷也提出了更高的要求。隨著腹腔鏡技術(shù)的完善與提高，這一要求正逐步成為現(xiàn)實(shí)。本文選擇2010年1月至2012年12月我院為16例患者行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的臨床資料，并與同期20例傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)進(jìn)行回顧對(duì)照研究，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組36例患者中男23例，女13例;35～67歲，平均(57±2.75)歲;回盲部9例，升結(jié)腸19例，結(jié)腸肝曲8例。Dukes分期:A期6例，B期16例，C1期10例，C2期4例。術(shù)前均常規(guī)行結(jié)腸鏡檢查并取活檢，術(shù)后病理檢查均證實(shí)為腺癌。術(shù)前完善血常規(guī)、肝腎功能、胸片、心電圖、超聲檢查等各項(xiàng)輔助檢查，無(wú)其他臟器嚴(yán)重病變及無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。16例患者行腹腔鏡手術(shù)作為實(shí)驗(yàn)組，同期20例開腹手術(shù)為對(duì)照組，選擇病例時(shí)做到兩組年齡、性別、病情等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 腹腔鏡組患者取頭低足高30度、左側(cè)傾斜15度位，均全麻氣管插管。建立人工氣腹，壓力維持在12 mmHg。臍下穿刺10 mm Trocar作為觀察孔，常規(guī)探查腹腔。左乳頭線肋緣下4 cm、12 cm左、右分別做10 mm、5 mm切口作為主操作孔與輔助操作孔;右乳頭線肋緣下4 cm、12 cm處分別做5 mm切口為輔助操作孔。(1)先處理右半結(jié)腸系膜根部淋巴結(jié)及血管。助手經(jīng)右側(cè)2個(gè)切口展開右半結(jié)腸系膜，辨清回結(jié)腸血管、腸系膜上血管的走行，沿回結(jié)腸動(dòng)脈起始部下方用超聲刀切開腸系膜，將結(jié)腸系膜沿回結(jié)腸動(dòng)脈向左、向上游離，直至腸系膜上動(dòng)靜脈前方，并清除其根部脂肪及淋巴組織，于回結(jié)腸動(dòng)靜脈根部用Hem-o-lok夾閉并切斷。術(shù)者將結(jié)腸系膜根部游離端提起，向上游離腸系膜血管前方，分別于靠近腸系膜上動(dòng)靜脈用Hem-o-lok夾閉，切斷右結(jié)腸動(dòng)靜脈，再向上游離結(jié)腸中動(dòng)脈右側(cè)分支，并用Hem-o-lok夾閉、切斷。將脂肪、淋巴組織一并清除。(2)沿十二指腸胰頭前筋膜間隙游離。由助手向左上方牽拉闌尾，使回盲部保持一定張力，用超聲刀由回盲部外側(cè)切開側(cè)腹膜，沿腰大肌表面由外向內(nèi)、自下而上游離回盲部及結(jié)腸系膜后葉，注意保護(hù)其后方伴行的右側(cè)輸尿管。沿十二指腸水平部前方疏松筋膜間隙游離，向內(nèi)側(cè)至十二指腸升部，向外側(cè)至十二指腸降部外側(cè)，向上經(jīng)胰頭固有筋膜前方及肝結(jié)腸韌帶后方至橫結(jié)腸系膜根部。(3)離斷肝結(jié)腸韌帶及胃結(jié)腸韌帶。助手分別牽引大網(wǎng)膜的胃及橫結(jié)腸兩端使之張開，用超聲刀沿胃大彎血管弓下橫行切斷大網(wǎng)膜、肝結(jié)腸韌帶，再游離結(jié)腸肝區(qū)外側(cè)腹膜，從而整塊切除右半結(jié)腸及其系膜根部淋巴結(jié)、脂肪組織。(4)體外腫瘤腸管切除并吻合。經(jīng)臍旁做長(zhǎng)約5 cm小切口，放置塑料切口保護(hù)圈，將右半結(jié)腸腸管拖出腹腔，體外切除并行回－橫結(jié)腸吻合。開腹手術(shù)按傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［1］施術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后需止痛的時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

36例手術(shù)均順利完成，患者恢復(fù)良好，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);出血量、淋巴結(jié)切除數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。術(shù)后情況的比較中，需應(yīng)用止痛藥的時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后一般情況的比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后一般情況的比較(±s)

組別 切口長(zhǎng)度(l/cm)術(shù)中出血量(V/ml)淋巴結(jié)清掃數(shù)量(n)手術(shù)時(shí)間(t/min)術(shù)后止痛時(shí)間(t/h)腹腔鏡組 6.29 ±0.89 38.12 ±21.75 11.25 ±3.00 155 ±16.0 0.000 0.146 0.828 0.023 0.000 2 46.37 ±15.44開腹組 17.00 ±2.03 49.75 ±24.41 11.50 ±3.69 137.25 ±26.03 77.65 ±16.17 F 值 386.21 2.22 0.048 5.69 34.59 P值

續(xù)表1

3 討論

目前治療結(jié)腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)仍是行開腹手術(shù)。由于右半結(jié)腸解剖位置相對(duì)特殊，手術(shù)具有一定難度。腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)的技術(shù)難點(diǎn)包括離斷大血管及清掃淋巴結(jié)的范圍較廣，游離胰十二指腸前筋膜及胃結(jié)腸靜脈結(jié)腸支時(shí)容易出血，此外腹腔粘連較重、腫瘤巨大時(shí)操作與空間暴露存在一定難度［2］;加之腹腔鏡技術(shù)需培訓(xùn)、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，以及具有較高的中轉(zhuǎn)率及花費(fèi)較高等缺點(diǎn)，也影響了此技術(shù)的廣泛應(yīng)用［3］。但隨著高科技醫(yī)療器械如超聲刀等的應(yīng)用，腹腔鏡技術(shù)的難度大為降低，腹腔鏡輔助治療結(jié)腸癌已達(dá)到與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相同的腫瘤根治標(biāo)準(zhǔn)。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組由于腹腔鏡下視野的放大(較正常組織放大4倍)，可更精細(xì)地顯示脈管、神經(jīng)、筋膜等結(jié)構(gòu)，加之超聲刀的氣化作用可更方便地?fù)伍_筋膜間隙，術(shù)野更清晰，操作更簡(jiǎn)便，出血少。本研究中兩組出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與病例數(shù)較少有關(guān)，但相對(duì)而言，腹腔鏡手術(shù)的出血量少于傳統(tǒng)手術(shù)。此外，手術(shù)切口明顯縮小，術(shù)后疼痛自然減輕，鎮(zhèn)痛要求少，術(shù)后康復(fù)快，從而縮短了住院時(shí)間。因此，腹腔鏡手術(shù)在切口長(zhǎng)度、術(shù)后需應(yīng)用止痛的時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間方面明顯優(yōu)于開腹手術(shù);這與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似［4-5］。淋巴結(jié)清掃范圍是判斷手術(shù)根治程度與預(yù)后的重要指標(biāo)之一［6］;美國(guó)COST研究組［7］關(guān)于872例結(jié)腸癌病例的RCT結(jié)果顯示，腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)組與開腹組中位淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示在淋巴結(jié)清掃數(shù)量方面兩種術(shù)式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)可達(dá)到傳統(tǒng)開腹手術(shù)的清掃效果。本研究中腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于傳統(tǒng)手術(shù)組，可能與本院腹腔鏡手術(shù)的熟練程度有關(guān);本組早期病例手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，后期基本與開腹時(shí)間相當(dāng)。

對(duì)于患者遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及3～5年無(wú)病生存率等方面的比較本組尚在隨訪中。國(guó)外相關(guān)研究提示，Lacy等的RCT結(jié)果發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌Ⅲ期患者中無(wú)病生存及5年存活率腹腔鏡組優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組［8］;Ohtani等［9］對(duì)1990年1月至2011年5月腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的Meta分析顯示，兩種術(shù)式在遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及3～5年無(wú)病生存率等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國(guó)內(nèi)康建省等［10］的Meta分析得出，腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)腸癌的遠(yuǎn)期療效與開腹手術(shù)相當(dāng)。因此，腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)在遠(yuǎn)期療效方面可取得與傳統(tǒng)手術(shù)相似的效果。

總之，我們認(rèn)為腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)符合腫瘤根治原則，近期療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，遠(yuǎn)期療效相似，值得推廣。美國(guó)2010年版NCCN已將腹腔鏡輔助結(jié)腸癌手術(shù)納入治療結(jié)腸癌的術(shù)式，并建議由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生施術(shù)［11］。我國(guó)2010年版結(jié)直腸癌診療規(guī)范中規(guī)定可由有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生施行腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)。相信隨著科技的發(fā)展進(jìn)步，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)會(huì)成為治療結(jié)腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

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