劉廣建 陳錦海 林輝莉 余江水 黃榮桂 (福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)科，福建 泉州 362000)

心血管疾病是終末期腎臟病維持性血液透析(MHD)患者最主要的死亡原因之一，左心室肥厚(LVH)是MHD患者發(fā)生心血管事件的獨立預測因子〔1〕，QT離散度是透析患者發(fā)生心血管事件的獨立預測因子〔2〕。在MHD患者左心室肥厚的諸多發(fā)病機制中，補充左卡尼汀促進透析患者腎性貧血的糾正從而改善左心室肥厚和心功能不全的報道較多，老年人是心血管疾病高危人群，左卡尼汀對于已糾正腎性貧血且無明顯心功能不全的老年MHD患者左心室肥厚及QT離散度有何影響，補充左卡尼汀是否改善左心室肥厚，同時QT離散度是否存在影響，本文就此觀察如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2005年10月至2010年10月我院收治的60歲以上老年MHD患者男20例，女4例，慢性腎炎15例，高血壓腎小動脈硬化7例，常染色體顯性遺傳多囊腎病2例。入選標準:①紅細胞壓積≥26%;②超聲心動圖檢查示存在LVH;③病情相對穩(wěn)定，無合并缺血性心臟病、明顯心瓣膜病、充血性心力衰竭和糖尿病。患者隨機分為A組左卡尼汀治療組，B組對照組。A、B兩組男/女均為 10/2例;年齡(66.2±5.6)vs(65.8±5.3)歲;透析開始時間(18.4±5.9)vs(19.0±6.2)個月;基礎病包括慢性腎小球腎炎9 vs 8例，高血壓腎小動脈硬化3 vs 3例，常染色體顯性遺傳多囊腎病1 vs 2例，服用降壓藥物11 vs 10例，CCB 10 vs 9例，ACEI 7 vs 7例，ARB 3 vs 3例，r-HuEPO 10 vs 11例。兩組比較均無明顯差異。

1.2 觀察指標 研究開始階段入選者透析前采血，同位素核素酶法測定血漿游離肉毒堿，透析結(jié)束次日早晨空腹坐位抽取進行標準的血液學和血清生化指標(血清全段甲狀旁腺激素，i-PTH采用化學發(fā)光法測定)，研究結(jié)束時重復檢測上述指標。

1.3 QT離散度檢測 患者于透析結(jié)束次日抽血后行標準十二導聯(lián)心電圖檢查，測QT間期，走紙速度25 mm/s。QT間期起點及終點的判斷標準〔3〕，QT間期在同步十二導聯(lián)心電圖起點的判定取同一心動周期Q波最早為起點;T波終點標準:①T波回到等電位線與TP段的交點;②T波下降支切線與等電位線的交點;③有U波存在時，取T波與U波交界的最低點，雙向T波以終末T波回到等電位線為準。一份心電圖記錄十二導聯(lián)，每個導聯(lián)取三個心動周期測定，取其平均值。當某一導聯(lián)T波判斷不清時，省略該導聯(lián)，但總的導聯(lián)數(shù)≥9個。將12導聯(lián)中最長的QT間期(QT Max)減去最短的QT間期(QT Min)的差值就是QTd。由于QT間期受心率影響較大，因而根據(jù)Bazett公式〔4〕進行校正:cQT=QT/(RR)1/2，用 cQT 計算出來的QTd即為QTcd。

1.4 心室功能檢測 常規(guī)測量患者的血壓、身高、體重后，取左側(cè)臥位，平靜呼吸，同步記錄II導聯(lián)心電圖。根據(jù)美國超聲心動圖學會推薦標準，取標準胸骨旁左室長軸，測量舒張末期左心室內(nèi)徑(LVIDd)，室間隔厚度(IVST)，左室后壁厚度(LVPWT)，依據(jù)雙平面Simpsons法計算左室射血分數(shù)(LVEF)，同時記錄左室短軸縮短率(LVFS)，并根據(jù)Devereux校正公式〔5〕，計算左心室心肌重量(LVM)。體表面積(BSA)=〔0.006×身高(cm)+0.012 8×體重(kg)〕，左心室心肌重量指數(shù)(LVMI)=LVM/BSA，以男性＞134 g/m2、女性＞110 g/m2為左室肥厚。

1.5 治療方法 (1)血透方法:透析機為費森尤斯4008B，空心纖維聚砜膜F6透析器，碳酸氫鈉透析液，透析3次/w，4 h/次;血流量200～250 ml/min，透析液流量500 ml/min。(2)用藥方法:治療組于每次血液透析后左卡尼汀1.0 g，50%葡萄糖注射液稀釋至20 ml后靜脈注射，對照組予等體積葡萄糖注射液靜脈注射，兩組均于血液透析后皮下注射rHuEPO，每周100～150 U/kg，分2～3次進行，使紅細胞壓積維持在0.33～0.35，每月檢查，同時常規(guī)口服鐵劑、葉酸和維生素B。(3)兩組患者均降壓治療，所服用降壓藥種類及劑量均無明顯差異。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計學軟件進行分析，數(shù)據(jù)用±s表示。組內(nèi)比較配對t檢驗，組間比較按獨立樣本t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者血漿肉毒堿及臨床指標變化 治療前后A組血漿肉毒堿提高顯著(P＜0.01)，B組無明顯改變(P＞0.05)。兩組治療前后血壓、體重、干體重及其他血清學指標不存在統(tǒng)計學差異。見表1。

表1 治療前后A、B組臨床實驗室檢查資料(±s)

表1 治療前后A、B組臨床實驗室檢查資料(±s)

與治療前比較:1)P＜0.01

組別 血肉堿(μmmol/L) 血HCT(%) 血i-PTH(nmol/L) 血K(mmol/L) 血Ca(mmol/L) 血ALB(g/L)A組 治療前 29.4±6.0 33.84±4.26 294.74±86.25 4.25±0.361.88±0.13 33.25±3.68治療后 118.6±25.41) 34.63±4.52 326.48±95.32 4.05±0.29 1.79±0.16 35.37±4.67 B組 治療前 34.6±6.2 34.12±3.67 225.68±72.82 4.42±0.39 1.92±0.15 34.62±4.58治療后 30.2±8.7 32.49±3.86 287.54±102.66 4.18±0.42 1.89±0.17 33.49±4.32組別 血BUN(mmol/L) 血CRE(μmmol/L) SBP(mmHg) DBP(mmHg) 體重(kg) 干體重(kg)A組 治療前 12.06±3.64 352.65±47.94 143.5±20.2 82.4±13.6 56.5±9.3 54.3±5.2.1 57.2±9.5 54.8±6.6治療后 13.02±3.75 373.52±62.06 139.3±16.9 80.9±10.2 57.6±8.4 55.2±6.2 B組 治療前 11.79±3.48 368.23±51.48 138.8±19.4 79.7±8.6 55.4±7.2 53.5±5.8治療后 12.54±3.67 349.87±58.26 142.7±21.5 83.5±11

2.2 治療前后兩組LVMI及QTd、QTcd情況 治療前A、B組LVMI及 QTd、QTcd、LVEF、LVFs、體重及干體重不存在統(tǒng)計學差異，治療后A組LVMI下降明顯(P＜0.01)，亦低于B組治療后LVMI，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，提示左卡尼汀治療能改善MHD患者左心室肥厚。治療后A組QTd下降不明顯(P＞0.05)，與B組治療后QTd相比差異顯著(P＜0.05)。治療后A組QTcd下降明顯(P＜0.05)，低于B組治療后QTcd，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，提示左卡尼汀治療能縮短MHD患者的QTcd值。見表2。

表2 治療前后兩組心臟彩超指標及QT離散度(±s)

表2 治療前后兩組心臟彩超指標及QT離散度(±s)

與治療前比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01;與B組比較:3)P＜0.05

組別 LVEF(%) LVFs(%) LVMI(g/m2) QTd(ms) QTcd(ms)A組 治療前 66.4±5.8 34.2±4.7 160.79±15.88 53.42±5.68 5 6.80±4.31 5.16±5.94治療后 68.3±7.2 34.9±5.3 147.07±14.082)3) 50.72±4.93 52.76±5.491)3)B組 治療前 65.9±5.4 36.2±5.9 159.36±17.46 51.31±5.39 53.51±5.64治療后 64.7±8.4 36.7±6.2 162.43±17.42 54.64±4.42 5

3 討論

本文結(jié)果說明左卡尼汀有效地改善了LVH。LVH的發(fā)生在MHD患者較普遍，是對左心室壓力或者容量負荷的過度的反應，對心肌長期工作量增加的一種適應過程。左心室壓力負荷增加的主要原因包括高血壓、小動脈硬化和主動脈僵硬;容量負荷過度的主要因素有細胞外液容量的增加、貧血和動靜脈瘺。這些因素彼此相互作用，細胞外液容量擴張不僅增加左心室的容量負荷，同時加重高血壓和降低動脈順應性。MHD患者無論是血液透析時或者透析間期都存在左心室負荷過度，長期超負荷工作狀態(tài)使心肌細胞發(fā)生肥大以適應上述病理生理改變〔6〕。左卡尼汀易在血液透析過程中被清除，因此MHD患者隨著血漿左卡尼汀水平降低，骨骼肌、心肌等的左卡尼汀量也會相應下降。研究表明，MHD患者存在血漿游離肉毒堿的減少以及酰基肉毒堿的堆積〔7〕，游離肉毒堿濃度的降低導致脂肪酸不能順利地進入線粒體，同時脂酰分子的堆積干擾了能量合成的關鍵酶和ATP的轉(zhuǎn)運〔8〕?？嵬∪狈ΠY大鼠模型的心肌細胞在負荷增大時收縮能力明顯減弱〔9〕。MHD患者心肌細胞所面臨的情況與上述模型類似，當心肌細胞收縮能力不足以滿足工作需求，左心室肥厚必然加重，補充左卡尼汀增強心肌細胞的收縮代償能力，從而改善了左室肥厚。此外左卡尼汀的缺乏引起脂肪酸代謝障礙導致脂質(zhì)在心肌細胞堆積亦可加劇左室肥厚。促進心肌細胞脂質(zhì)代謝可能是左卡尼汀改善左室肥厚的另一作用機制〔10〕。

MHD患者存在QT離散度的延長并且可以預測發(fā)生室性心律失常的危險性〔11〕。本研究觀察到老年MHD患者QT離散度明顯高于國人平均水平〔12〕，既往文獻報道QT離散度的延長原因主要為電解質(zhì)紊亂、液體失衡和左室肥厚〔13〕，在本研究開始前后相關因素除LVMI之外均無明顯變化，故推測QT離散度的縮短與LVMI的下降相關，近來也有研究提示QT離散度與LVMI有很強相關性〔14〕，因本研究入選病例為老年患者且例數(shù)較少，有待于進一步探討。

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