顧 玲，霍書琴，石愛平

（江蘇省泰興市人民醫(yī)院藥學科，江蘇 泰州 225400）

左卡尼汀即左旋肉毒堿，是參與哺乳動物體內能量代謝的必需天然物質，其主要功能是促進脂類代謝。左卡尼汀注射液藥品說明書的適應證為慢性腎功能衰竭長期血液透析（簡稱血透）患者因繼發(fā)性肉堿缺乏產(chǎn)生的系列并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為心肌病、心律失常、高脂血癥、低血壓、透析中肌痙攣等。隨著左卡尼汀藥理作用研究的不斷拓展，臨床應用越來越廣泛[1]，但常作為輔助用藥，部分有預防性、保護性、超藥品說明書用藥現(xiàn)象[2]。本研究中回顧性分析了某院2019 年1 月至6 月使用左卡尼汀注射液的病例，以了解該制劑的使用現(xiàn)狀，制訂處方審評依據(jù)，加強用藥監(jiān)管，促進臨床合理用藥?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過醫(yī)院合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)，檢索2019 年1 月至6 月使用左卡尼汀注射液（商品名可益能）的全部住院患者的病歷（剔除血液透析、腹膜透析科室），共獲得361 份。通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）查詢患者信息，包括個人信息及用藥信息等。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

建立左卡尼汀注射液合理應用專項點評模式，設計左卡尼汀注射液合理應用專項點評表，包括患者個人信息、用藥診斷依據(jù)、用藥科室、用藥途徑、用藥劑量、用藥療程和用藥過程中出現(xiàn)的不良反應等，以藥品說明書、《中國藥典》（2015 年版）、相關文獻等為參考依據(jù)，評價左卡尼汀注射液的使用合理性。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件分析。計量資料以表示，計數(shù)資料以百分比（%）表示。

2 結果

結果見表1 至表5。361 例患者中，男238 例（65.93%），女123 例（34.07%）；年齡21 ～96 歲，平均（66.4±15.6）歲，其中60 歲以上250 例（占69.25%）。19 個科室使用了左卡尼汀注射液。361 例患者共使用了6 908 支左卡尼汀注射液，總計6 908 g。241 例（66.76%）患者用藥量不超過21 g。由于該藥價格較高，故其藥占比普遍較高。361 例患者中，左卡尼汀注射液使用療程最短為1 d，最長為138 d。病歷中均未見不良反應記載。

表1 左卡尼汀注射液用藥人數(shù)排序前10 的科室（ n=361）

表2 左卡尼汀注射液個人用藥量分布（n=361）

表3 左卡尼汀注射液藥占比情況（n=361）

表4 左卡尼汀注射液用藥療程（n=361）

表5 左卡尼汀注射液用藥診斷或用法（n=361）

3 討論

3.1 用法用量情況

本研究結果顯示，使用左卡尼汀注射液的患者均為成年人，多數(shù)每日用量為2 支或3 支，均較合理。僅個別患者療程超100 d，相關研究表明，長期使用左卡尼汀會影響激素（如促紅細胞生成素[3]）的分泌。但藥品說明書僅提示，在血漿左卡尼汀谷濃度低于正常值（40 ～50 μmol/L）時立即開始治療，以及在治療第3 周或第4 周時調整劑量，未明確具體停藥標準，臨床可根據(jù)患者的癥狀靈活掌握。有42 例患者使用的左卡尼汀注射液藥占比高于30%，表明適時停藥對藥占比有重要影響。

3.2 與適應證不相符情況

患者使用左卡尼汀注射液的主要診斷或用法為心肌病、心律失常、護腎治療、腎功能不全及調節(jié)血脂等。該藥是人體內長鏈脂肪酸代謝產(chǎn)生能量所必需的物質，其主要功能為促脂類代謝[4-5]，與調節(jié)血脂的藥物作用機制一致[6]。但藥品說明書提示只用于慢性腎衰竭長期血液透析患者因繼發(fā)性肉堿缺乏產(chǎn)生的系列并發(fā)癥，考慮藥物臨床應用發(fā)展迅速，藥品說明書存在滯后性，適應證范圍外的用藥診斷值得商榷。相關研究指出，蛋白質能量消耗是存在于慢性腎功能衰竭患者的普遍現(xiàn)象，嚴重干擾患者的生活質量和預后，其預防、治療是控制慢性腎衰竭發(fā)展的關鍵[7]。左卡尼汀在延緩慢性腎功能衰竭發(fā)展中起重要作用[8]，故左卡尼汀注射液用于腎臟相關疾病的治療相對合理，但部分患者長期用藥是否合理有待研究。在治療過程中需密切關注患者用藥指征的變化，適時調整用藥方案，共同促進左卡尼汀注射液的臨床合理使用。

腎臟相關疾?。撼m應證用藥的疾病或用法中，護腎治療占48.54%。左卡尼汀在預防冠狀動脈介入性診斷損害及術后急性腎功能損害中可能有助于減少造影劑腎功能損害的發(fā)生[9]。研究發(fā)現(xiàn)，用藥患者臨床癥狀及腎功能指標均明顯改善，可有效提高患者的生活質量[10]，但尚需更多循證證據(jù)。

腫瘤相關疾?。?9 例腫瘤患者使用左卡尼汀注射液，主要為乳腺癌、肺癌及胃癌患者。有研究指出，左卡尼汀聯(lián)合他莫昔芬治療乳腺癌，可提高臨床療效，降低腫瘤標志物水平，改善心肌功能[11]。本研究中，19 例患者在治療過程中多數(shù)使用了蒽環(huán)類抗腫瘤藥物，以多柔比星和米托蒽醌為多。蒽環(huán)類抗腫瘤藥物在對腫瘤細胞具有高殺傷性的同時也會產(chǎn)生心臟毒性，其毒性與累積劑量相關。研究證明，左卡尼汀作為心肌營養(yǎng)藥，能多節(jié)點干預、拮抗蒽環(huán)類抗腫瘤藥物所致心臟毒性[12]。另一方面，腫瘤治療醫(yī)療成本較高，臨床醫(yī)師要注意患者的個人情況，及時調整用藥方案，降低左卡尼汀注射液的藥占比，減輕患者的經(jīng)濟負擔。

關節(jié)腫痛相關疾?。?5 例關節(jié)腫痛患者中，有14 例為痛風患者。有研究發(fā)現(xiàn)，左卡尼汀治療膝骨性關節(jié)炎有一定臨床效果[13]，但該研究病例數(shù)過少，因此其結論需待循證醫(yī)學進一步考證。查閱病歷時也發(fā)現(xiàn)，這些患者病程中多未明確說明使用理由，可能存在一定濫用現(xiàn)象。

胃腸相關疾病：4 例胃腸相關疾病患者均為急性胃腸炎，病歷中未明確說明用藥原因，均屬不合理用藥。因為左卡尼汀注射液藥品說明書明確指出，消化系統(tǒng)異常是其可能誘發(fā)的不良反應之一。

其他：15 例其他疾病患者使用了左卡尼汀注射液，其中帕金森綜合征12 例，病歷中多注明患者伴有不寧腿綜合征、腦血管缺血等。有研究發(fā)現(xiàn)，左卡尼汀聯(lián)合維生素B12連續(xù)用藥8 周后，患者的不寧腿綜合征臨床癥狀明顯改善，左卡尼汀能促進三磷酸腺苷（ATP）的產(chǎn)生而供能，可有效緩解各組織缺血、缺氧的問題[14]。該研究周期長，病例數(shù)量多，可靠性較高。左卡尼汀可促進神經(jīng)細胞修復，改善神經(jīng)系統(tǒng)功能[15]，有助于改善患者病情，提升神經(jīng)傳導速率，改善神經(jīng)病變[16]。另3 例患男性不育癥，有大量研究表明，左卡尼汀可提升男性患者的精液參數(shù)、調整精子的構型、恢復正常功能，用于治療各種原因所致男性不育癥[17-18]。但相關研究中，治療給藥途徑均為日?？诜形匆姴捎米罂嵬∽⑸湟褐委煹膱蟮?，故效果和合理性有待臨床驗證。

3.3 建議

左卡尼汀注射液在該院使用基本合理，僅少部分患者在藥品說明書適應證上的用藥合理性有待商榷，極少患者存在長時間用藥未減量問題。但作為輔助用藥，左卡尼汀注射液在該院應用廣、消耗大，因此，該院應加大輔助用藥處方點評、用藥干預等環(huán)節(jié)的監(jiān)管，臨床藥師也要積極參與輔助藥物的藥學監(jiān)護，加快輔助用藥規(guī)范化進程，促進合理、規(guī)范用藥。