劉 濤 張榮明(遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉科，遼寧 錦州 2000)

異氟烷吸入麻醉和丙泊酚靜脈麻醉是目前常用的麻醉方式，各具優(yōu)缺點(diǎn)。異氟烷吸入麻醉的優(yōu)點(diǎn)是保證患者術(shù)中疼痛反應(yīng)較輕，但是手術(shù)結(jié)束后不能保證患者快速蘇醒，呼吸功能不能在短時(shí)間內(nèi)完全恢復(fù)到正常水準(zhǔn)，因此氣管內(nèi)導(dǎo)管不能在手術(shù)結(jié)束后立即拔出，患者麻醉管理時(shí)間較長(zhǎng)，麻醉并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，麻醉費(fèi)用比較昂貴〔1〕。建立靜脈通道進(jìn)行麻醉操作比較簡(jiǎn)便，伴隨手術(shù)結(jié)束麻醉也結(jié)束，但是手術(shù)過程中患者并發(fā)癥發(fā)生率增加，嚴(yán)重者可引起心臟停搏，手術(shù)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加〔2〕。我院自2007年開始將兩種麻醉方式復(fù)合應(yīng)用于臨床，取得了很好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年6月至2011年6月因子宮肌瘤在我院擇期施行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者120例，年齡55～65歲，體重40～60 kg，均經(jīng)B超檢查確診，需行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)。術(shù)前經(jīng)過常規(guī)檢查心、肺、肝、腎和血液系統(tǒng)檢查均未發(fā)現(xiàn)異常，無精神類疾患及藥物過敏史。所有患者隨機(jī)分為Ⅰ組:異氟烷吸入麻醉，Ⅱ組:丙泊酚靜脈麻醉，Ⅲ組:異氟烷吸入麻醉復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉，每組40例，均經(jīng)知情同意。三組患者年齡和既往疾病等主要基礎(chǔ)指標(biāo)的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 三組患者部分基礎(chǔ)指標(biāo)比較(n=40)

1.2 方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)連接監(jiān)測(cè)儀，密切監(jiān)測(cè)患者手術(shù)過程中收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)和血氧飽和度(SpO2)。Ⅰ組患者經(jīng)呼吸道插管吸入0.9%～1.5%的異氟烷進(jìn)行單純吸入麻醉直至患者意識(shí)消失。Ⅱ組患者建立靜脈通道后，通過定量輸液泵泵注丙泊酚注射液3 μg/kg，以200 mg/min(20 ml/min)的速率注入，直至患者意識(shí)消失。Ⅲ組患者經(jīng)呼吸道插管吸入0.9%～1.2%的異氟烷同時(shí)，復(fù)合丙泊酚注射液2 μg/kg，以150 mg/min(15 ml/min)的速率注入，直至患者意識(shí)消失。三組患者進(jìn)行麻醉后，必須通過面罩給予吸氧，若麻醉過程中發(fā)生一過性呼吸抑制，通過輔助呼吸進(jìn)行積極搶救，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命指標(biāo)，子宮完全切除后停止使用麻醉劑。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 疼痛評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 按語言等級(jí)評(píng)定量表法將疼痛分為4個(gè)等級(jí)。0級(jí):無痛，患者表現(xiàn)為安靜、合作;1級(jí):輕微疼痛，患者可以忍受，術(shù)中合作;2級(jí):中度疼痛，患者難以忍受，呻吟不安，合作欠佳;3級(jí):重度疼痛，患者表現(xiàn)為不能忍受疼痛，叫嚷不停、不能配合完成手術(shù)。

1.3.2 呼吸、循環(huán)指標(biāo)監(jiān)測(cè) 密切監(jiān)測(cè)三組患者手術(shù)過程中SBP、DBP、HR、RR 和 SpO2，并做好相關(guān)記錄。

1.3.3 不良反應(yīng) 觀察患者有無惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，并做好手術(shù)記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，均通過正態(tài)性檢驗(yàn)。多組間的整體比較采用單因素方差分析，各組間的兩兩多重比較采用LSD法。計(jì)數(shù)資料中一般非等級(jí)資料，組間整體比較行χ2檢驗(yàn);等級(jí)計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)組間比較采用整體秩和及分割秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果評(píng)估 三組患者鎮(zhèn)痛效果均比較理想，0級(jí)和1級(jí)患者合計(jì)均大于總數(shù)的95%。三組整體比較無顯著性差異(P＞0.05)。各組間兩兩比較，Ⅲ組效果較好(P＜0.05)，0級(jí)和1級(jí)評(píng)定均優(yōu)于Ⅰ組和Ⅱ組(P＜0.05)。見表2。

表2 三組患者麻醉鎮(zhèn)痛效果比較〔n(%)〕

2.2 術(shù)中呼吸、循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果 三組間整體比較，除SpO2指標(biāo)外，其他均有顯著性差異。進(jìn)一步的組間兩兩比較顯示，Ⅲ組SBP、DBP、HR及RR與Ⅰ組和Ⅱ組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 三組患者呼吸、循環(huán)指標(biāo)比較(±s)

表3 三組患者呼吸、循環(huán)指標(biāo)比較(±s)

5個(gè)指標(biāo)的3組整體比較:單因素方差分析;各組間兩兩比較，LSD檢驗(yàn)

組別 SBP(mmHg) DBP(mmHg) HR(次/min) RR(次/min) SpO2(%)Ⅰ組 14.4±1.0 6.2±1.8 93.9±7.9 22.2±0.8 99.02±0.0.313 34Ⅱ組 13.8±1.1 6.8±2.3 91.0±7.3 21.1±1.1 99.08±0.04Ⅲ組 15.7±1.8 8.3±2.6 83.2±4.3 17.7±1.4 99.12±0.31整體比較:F，P 20.84，0.000 9.23，0.000 27.22，0.000 174.49，0.000 0.76，0.470多重比較:LSD-t，PⅡ組 vsⅠ組 2.04，0.043 1.20，0.234 1.93，0.056 4.47，0.000 0.10，0.919Ⅲ組 vsⅠ組 4.28，0.000 4.17，0.000 7.13，0.000 17.94，0.000 1.12，0.267Ⅲ組 vsⅡ組 6.33，0.000 2.98，0.004 5.20，0.000 13.47，0.000 1.01，

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率 三組患者均發(fā)生不同程度的一過性呼吸抑制，此外，少數(shù)患者在術(shù)中稍感胸悶、惡心，經(jīng)過積極對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。Ⅲ組不良反應(yīng)發(fā)生率(4%)明顯低于Ⅰ組(14%)和Ⅱ組(12%)(P＜0.05)。

3 討論

異氟烷作為當(dāng)前臨床麻醉藥應(yīng)用最廣泛的吸入麻醉藥之一，因具有良好的安全性和可控性，臨床應(yīng)用率極高〔3〕。異氟烷對(duì)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)影響比較小，應(yīng)用其吸入麻醉可使血液檢測(cè)指標(biāo)、維持在正常范圍內(nèi)〔4〕。但是麻醉效果嚴(yán)重依賴于使用劑量，使用劑量不合理，不良反應(yīng)發(fā)生率極高，若患者吸入高濃度的異氟烷會(huì)影響其心肌收縮功能，因此在手術(shù)過程中異氟烷和其他麻醉藥物聯(lián)合使用可以降低異氟烷的使用濃度，降低其不良反應(yīng)的發(fā)生率〔5〕。丙泊酚是臨床常用的經(jīng)靜脈通道起效的麻醉藥，麻醉潛伏期短，作為一種短效靜脈麻醉藥，具有快速起效、作用平穩(wěn)、麻醉時(shí)間短、較快蘇醒等特征〔6，7〕。此外丙泊酚麻醉并發(fā)癥少，進(jìn)入機(jī)體后代謝迅速，具有較強(qiáng)的可控性，腦保護(hù)作用明顯，但是丙泊酚鎮(zhèn)痛作用不理想〔8，9〕。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明不同患者對(duì)同一種麻醉藥的敏感性和耐受劑量也有很大的差異，因此，手術(shù)前麻醉藥的選取極為重要，直接關(guān)系到手術(shù)的順利實(shí)施〔10，11〕?；谝陨显颍以翰捎卯惙槲肼樽韽?fù)合丙泊酚靜脈麻醉用于腹腔鏡子宮切除術(shù)，異氟烷與丙泊酚復(fù)合使用后，二者互相彌補(bǔ)不足，發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，術(shù)中鎮(zhèn)痛效果明顯，呼吸、循環(huán)檢測(cè)指標(biāo)穩(wěn)定，術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率較低〔12，13〕。選擇異氟烷吸入麻醉復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉時(shí)應(yīng)注意事項(xiàng):(1)必須配備有面罩的麻醉機(jī)，可通過面罩吸入氧氣，部分患者泵注丙泊酚時(shí)可產(chǎn)生短暫性的呼吸抑制，必要時(shí)可通過輔助呼吸恢復(fù)正常的呼吸功能，防止意外發(fā)生〔14〕。(2)必須配備有口咽通氣道，以防體形較胖肥患者術(shù)中因泵注丙泊酚產(chǎn)生的舌根后墜而影響呼吸〔15〕。(3)術(shù)中密切觀察各項(xiàng)生命體征，必須進(jìn)行HR、BP、SpO2及ECG監(jiān)測(cè)，如果出現(xiàn)危急情況，可以積極搶救〔16〕。

綜上所述，異氟烷吸入麻醉復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉用于腹腔鏡子宮切除術(shù)效果好，減少了異氟烷和丙泊酚的使用劑量，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低，在臨床應(yīng)用中經(jīng)濟(jì)實(shí)用。

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