吳龍梅，崔俊玉，李俊峽，張艷苓

寬QRS波心動過速（wide QRS complex tachycardia，WCT）是指QRS波群時限≥0.12 s、頻率＞100次/min的心動過速，是臨床常見的心律失常。WCT根據(jù)起源部位不同分為室性心動過速（VT）和室上性心動過速（SVT），二者的發(fā)生機(jī)制、處理及預(yù)后有很大不同，不適當(dāng)?shù)奶幚砜赡軙又鼗颊卟∏椋踔廖＜吧?，因此?zhǔn)確且迅速的對WCT作出判斷十分重要。

Brugada四步法[1]是臨床常用的鑒別方法，具有較高的準(zhǔn)確性，但其具體步驟較繁瑣，臨床醫(yī)技人員不易掌握，迅速做出診斷有一定困難。2008年Vereckei等[2]提出以aVR單導(dǎo)聯(lián)為基礎(chǔ)的新方法鑒別WCT，該方法簡單、省時，便于臨床醫(yī)生掌握。

本研究即采用Vereckei新四步法對100例已經(jīng)Brugada四步法確診為VT的WCT患者的心電圖進(jìn)行了回顧性分析，旨在探討新方法對VT診斷的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2009年5月～2012年12月就診于北京軍區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科且經(jīng)多種檢查多種方法證實（電生理檢查及心電圖表現(xiàn)存在房室分離、無人區(qū)電軸、左右室速特殊圖形）為VT的WCT患者發(fā)作時的十二導(dǎo)聯(lián)心電圖100例，其中男63例，女37例，年齡（12～72）歲，平均年齡（46±26）歲。其中冠心病患者34例，心肌病患者19例，電解質(zhì)紊亂患者9例，無明確器質(zhì)性心臟病患者38例。

1.2 方法根據(jù)Vereckei新四步法對納入的100例患者的心電圖進(jìn)行分析，每份心電圖均由2名臨床經(jīng)驗豐富的心電專業(yè)主治醫(yī)師閱讀及測量數(shù)值。步驟如下：①若aVR導(dǎo)聯(lián)起始部為R波，診為VT，否則進(jìn)入第二步；②若aVR導(dǎo)聯(lián)初始為r波或q＞40 ms，診為VT，否則進(jìn)入第三步；③若aVR導(dǎo)聯(lián)以QS波為主波時前降支部分有頓挫，診為VT，否則進(jìn)入第四步；④測量心室初始激動速度（Vi）與終末激動速度（Vt）之比（圖1）[3]，若Vi/Vt≤1診斷為VT，否則診斷為SVT。Vi值為心室初始除極或激動傳導(dǎo)40ms時的振幅值，Vt值為心室終末除極或激動傳導(dǎo)40 ms時的振幅值。

2 結(jié)果

運用Vereckei新四步法對所選患者的心電圖進(jìn)行分析，診斷WCT符合VT 92例，不符合WCT者8例，本方法對VT診斷的陽性預(yù)測值為92%（圖2）。

3 討論

WCT是一種臨床危急重癥，需及時正確做出診斷，目前診斷方法和流程較多，大多都包括房室分離、胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波主波同向和左、右室速時的圖形標(biāo)準(zhǔn)（與合并典型左、右束支傳導(dǎo)阻滯的室上速圖形不符合），多數(shù)組合較為復(fù)雜，不利于廣泛應(yīng)用與推廣。

圖1 Vi/Vt測量方法

圖2 應(yīng)用Vereckei四步法診斷室速流程圖

2008年Vereckei等[4]人在2007年Vereckei四步法基礎(chǔ)上提出的以aVR單導(dǎo)聯(lián)為基礎(chǔ)的新四步法對VT的診斷具有較高的準(zhǔn)確性，且方法更簡單，更易于臨床應(yīng)用。

Vereckei新四步法診斷WCT主要是基于VT時QRS波起始除極的方向和速度與室上性下傳者不同[5]。竇性心律時，aVR導(dǎo)聯(lián)軸與心室QRS除極波的綜合向量接近平行，正常心室除極方向從左上指向右下，因而正常aVR導(dǎo)聯(lián)呈初始Q波。如果aVR導(dǎo)聯(lián)QRS呈起始R波，提示其初始除極向量指向右上方，與正常除極完全相反，可以診斷為VT（嚴(yán)重的右室肥厚也可出現(xiàn)起始R波，但同時合并有WCT的情況很少見）。

SVT伴差異性傳導(dǎo)或束支阻滯時，心室總的除極方向仍然是從右上指向左下，不可能出現(xiàn)aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波群起始呈R波。少數(shù)正常變異或存在下壁心肌梗死時可見r波，但初始除極速度仍然很快，一般＜40 ms，因此當(dāng)QRS波起始r或q波時限＞40 ms時，可以診斷為VT。QRS前降支存在頓挫說明是起源于心室的除極，心室除極在心肌細(xì)胞間緩慢擴(kuò)布和傳導(dǎo)，然后逆行進(jìn)入傳導(dǎo)速度較快的希浦系統(tǒng)，可在心電圖上表現(xiàn)為QRS前降支頓挫，并使Vi／Vt≤1[6]。

Vereckei新四步法診斷WCT尚存在一些問題，一項病例研究中1例患者（0.2%）因aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波振幅過低而無法應(yīng)用本方法鑒別[3]。Vereckei新四步法中Vi／Vt值的計算也存在局限性，心室激動較早的部位存在瘢痕或緩慢除極時，患者發(fā)生SVT其Vi值可能減??；束支或分支折返性VT或VT的折返口靠近希浦系統(tǒng)時，心室起始除極位于希浦系統(tǒng)附近，使Vi值較大，易誤診為SVT；前間隔心肌梗死合并SVT時，可使起始的r波消失，形成的QS起始可有緩慢傳導(dǎo)，使Vi值減小而誤為VT。

本研究有8例誤診為SVT的患者，其中6例因Vi值較大致誤診，2例因QRS波群振幅過低無法判斷而誤診。另外，本方法對預(yù)激性心動過速亦不能鑒別。預(yù)激性心動過速是指旁路前傳、房室結(jié)逆?zhèn)鞯姆渴艺鄯敌孕膭舆^速，其心室預(yù)激激動的模式與真正室速幾乎無差別，因此一直是各種鑒別診斷方法的盲區(qū)，但是這部分患者僅占WCT的（4～5）%，數(shù)量和影響相對小。

本研究通過對100例患者的十二導(dǎo)聯(lián)心電圖進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)Vereckei新四步法對WCT診斷VT的陽性預(yù)測值為92%，與其他同類研究結(jié)果相近，但本研究選擇例數(shù)較少，尚不足以準(zhǔn)確反映Vereckei新四步法的臨床應(yīng)用價值，尚需大規(guī)模的臨床觀察及總結(jié)。目前無任何一種方法可100%診斷WCT，WCT發(fā)病急且后果嚴(yán)重，因此面對危重病人時不應(yīng)照搬某種方法，需根據(jù)患者病史、體征等綜合分析，熟練掌握多種方法及時判斷。對于不能用現(xiàn)有流程診斷的WCT或有血流動力學(xué)改變的患者，應(yīng)將其視為VT處理。

[1]Brugada P,Brugada J,Smeets J. A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex[J]. Circu lation,1991,83(5):1649-59.

[2]Vereckei A,Duray G. New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia[J]. Heart Rhythm,2008,5(1):89-98.

[3]郭繼鴻.寬QRS波心動過速鑒別診斷新流程[J]. 臨床心電學(xué)雜志,2009,18(6):457-69.

[4]Vereckei A,Duray G,Szenasi G,et al. Application of a new algorithm in the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia[J]. Eur Heart,2007,28(5):589-600.

[5]Kremers MS,Wells P,Black W,et al. Differentiation of the origin of wide QRS complexes by the net amplitude of the QRS in lead V6[J].Am J Cardiol,1989,64(16):1053-6.

[6]林治湖.寬QRS心動過速鑒別診斷的新流程圖[J]. 臨床心電學(xué)雜志,2007,16(5):321-4.