李同新，方東暉，張春妮

患者男，62歲，因“胸痛、背痛20分鐘”急診入院?；颊甙朐虑巴话l(fā)心前區(qū)壓榨樣疼痛，休息可緩解，本次胸痛較以往加重向左肩背部放射，含服硝酸甘油無效。既往無高血壓、糖尿病、腦血管病史，無消化道出血及潰瘍病史。查體：體溫36.0℃，心率80次/分，呼吸20次/分，血壓120/70 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），神志清，焦慮、恐懼表情，周身大汗，皮膚黏膜未見出血及皮疹，雙肺呼吸音清，未聞及心臟病理性雜音。心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段弓背向上樣抬高。入院診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，急性下壁心肌梗死。血常規(guī)：血紅蛋白（Hb）145 g/L，血小板（Plt）、血凝四項(xiàng)和肌鈣蛋白（cTnI）、肌紅蛋白（Myo）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）均正常范圍。入院后即予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg、依諾肝素0.4 ml治療；90 min予瑞替普酶溶栓（山東阿華生物藥業(yè)）18 mg，給藥22 min后患者突然嘔血，約100 ml。立即停用瑞替普酶，予泮托拉唑42 mg靜滴（q12h）。30分鐘后復(fù)查凝血功能，均明顯延長（圖1），F(xiàn)IB 1.68 mg/L。溶栓90分鐘時(shí)心電圖Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)抬高的ST恢復(fù)至等位線，陣發(fā)性室性早搏增多，胸痛明顯緩解，考慮再通。2小時(shí)后嘔吐咖啡樣液體約500 ml，急查血壓85/56 mmHg，Hb 117g/L，予800 ml懸浮紅細(xì)胞和706代血漿等搶救后，血壓恢復(fù)110/80 mmHg。5小時(shí)后復(fù)查凝血，各項(xiàng)指標(biāo)改善（圖1），cTnI 50 ng/ml，Myo 258 ng/mL，CK-MB 179.79 ng/ml，停用雙聯(lián)抗血小板藥物。

第2天患者排暗紅色血便400 ml左右，并再次嘔吐咖啡色物1200 ml，血壓80/57 mmHg，Hb降至85 g/L，再次輸懸浮血紅蛋白1000 ml、706代血漿500 ml，加用生長抑素持續(xù)靜滴，并用多巴胺維持收縮壓90 mmHg以上。自入院第3天起未再嘔血，復(fù)查血紅蛋白為110 g/L，入院后第9天加用氯吡格雷75 mg（qd）口服，胃鏡可見大彎側(cè)高位胃體有一淺表潰瘍病灶，行冠脈造影，顯示右冠狀動(dòng)脈（RCA）中段約50%的狹窄，左前降支（LAD）未見明顯的改變，左旋支（LCX）中段約75%狹窄，TIMI 3級，未行進(jìn)一步治療。

討論 近年來，盡管介入治療技術(shù)取得了快速進(jìn)步，但由于溶栓治療具有“快速、高效、經(jīng)濟(jì)易操作”等優(yōu)點(diǎn)，仍然是（尤其在基層醫(yī)院）STEMI重要的治療方法。本病例為中年男性，既往無消化道潰瘍及出血病史，入院后及時(shí)采用雙聯(lián)抗血小板治療藥物和低分子肝素治療，僅用了標(biāo)準(zhǔn)劑量的半量瑞替普酶即發(fā)生消化道出血（UGH）。出血原因考慮：可能與口服阿司匹林導(dǎo)致胃黏膜不同程度損傷是上消化道出血的基礎(chǔ)，在應(yīng)激狀態(tài)下，胃酸分泌過多，侵蝕已有損傷的胃黏膜發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，是上消化道出血發(fā)生的主要原因，而抗凝和溶栓藥物的應(yīng)用，進(jìn)一步造成出血加重和時(shí)間延長。

由于STEMI患者行溶栓治療時(shí)大都需要同時(shí)進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療和抗凝治療，故增加了出血機(jī)會(huì)。Cappell研究認(rèn)為：急性心肌梗死（AMI）的死亡率為14%，嚴(yán)重上消化道出血（UGIB）的死亡率為8%，兩病同時(shí)存在時(shí)的死亡率為33%[1]。因凝血藥可能增加冠脈缺血加重的風(fēng)險(xiǎn)，故對于合并UGH的患者主要應(yīng)用抗酸藥物止血。AMI合并UGIB時(shí)由于Hb的降低會(huì)加重心肌的缺氧損壞，因此及時(shí)輸血甚為重要。而在出現(xiàn)血壓明顯下降時(shí)，在補(bǔ)足血容量的前提下還應(yīng)及時(shí)加用血管活性藥物，以保證心臟供血。待抗凝及抗血小板藥半衰期過后，出血往往可得以控制。

預(yù)防性使用抗酸劑可降低重癥患者的應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率。Hasting等[2]對ICU病房100例危重患者進(jìn)行隨機(jī)前瞻性研究，5l例接受抗酸劑預(yù)防性治療的患者中僅有2例（4%）發(fā)生消化道出血，對照組49例不接受抗酸劑預(yù)防性治療的患者中有12例（25%）出血。而且目前沒有明確證據(jù)說明抗酸劑、H2受體拮抗劑會(huì)影響氯吡格雷的抗凝活性。Lee Goldman強(qiáng)調(diào)，對出血性應(yīng)激性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)高的患者，在進(jìn)行抗血栓治療時(shí)應(yīng)給予質(zhì)子泵抑制劑或H2拮抗劑預(yù)防出血[3]。

總之，在STEMI溶栓治療過程中，一旦發(fā)生消化道出血，往往出血量大，后果兇險(xiǎn)。應(yīng)積極預(yù)防性使用抗酸劑，溶栓后應(yīng)密切觀察病情變化，對有大出血跡象的患者則應(yīng)早期進(jìn)行積極治療。

圖1 不同時(shí)間點(diǎn)凝血指標(biāo)比較

[1]Cappell MS. A study of the syndrome of simultaneous acute upper gastrointestinal bleeding and myocardial infarction in 36 patients[J].Am J Gastroenterol,1995,90(9):1444-9.

[2]Peters RJ,Mehta SRFox KA,Zhao F,et al. Effects of aspirin dose when used alone or in combination with colpidogrel in patients with acute coronary syndromes:observations from the Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events (CURE) study[J].Circulation,2003, 108(14):1682-7.

[3]Lee Goldman,Dennis Ausiello(美). 西氏內(nèi)科學(xué)第22版(譯者:王賢才).西安:世界圖書出版公司,2009:628.