唐 靜，沈 潔，冉素真

（重慶市婦幼保健院超聲科 400013）

超聲作為產(chǎn)前診斷胎兒畸形的主要手段，在診斷技術(shù)不斷發(fā)展的今天，孕婦及產(chǎn)科醫(yī)生對產(chǎn)前超聲診斷胎兒畸形的要求越來越高，越來越多的超聲醫(yī)生對微小結(jié)構(gòu)畸形的診斷引起重視。即便如此，胎兒外耳的畸形仍然不是產(chǎn)前診斷的檢查項(xiàng)目，即使是中孕期系統(tǒng)超聲檢查也并未對胎兒外耳檢查進(jìn)行要求［1］，產(chǎn)前超聲觀察胎兒外耳的文獻(xiàn)報(bào)道甚少。本文通過回顧性分析來本院行產(chǎn)前檢查的孕婦，共42 118人次，均對胎兒雙耳進(jìn)行檢查，從而探討檢查胎兒外耳異常的檢查時(shí)機(jī)與切面及胎兒雙耳檢查在常規(guī)產(chǎn)科超聲篩查中的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年7月至2011年8月來本院行產(chǎn)前常規(guī)胎兒檢查的單胎孕婦，共42 118人次。年齡18～45歲，平均31.3歲。胎兒胎齡16～40周，包括常規(guī)產(chǎn)科彩超檢查及中孕期系統(tǒng)篩查有胎兒其他部位發(fā)育異常，及羊水、胎盤異常者。

1.2 方法

1.2.1 儀器 采用GE Volusom 730、GE Volusom 730Expert（GE，Kretztechnik）及 Phillips HD11XE（Philips，Germany）彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5.0MHz，功率小于100 mW／cm2。

1.2.2 胎兒常規(guī)彩超檢查或中孕期系統(tǒng)篩查 常規(guī)彩超檢查主要針對中、晚期妊娠，對胎兒進(jìn)行生物學(xué)測量及基本形態(tài)學(xué)檢查，重點(diǎn)觀察胎兒重要器官的形態(tài)結(jié)構(gòu)，篩查胎兒致死性或嚴(yán)重致殘性畸形。中孕期系統(tǒng)篩查根據(jù)英國胎兒基金會保留21標(biāo)準(zhǔn)切面，主要針對中期妊娠，對高危孕婦或Ⅰ、Ⅱ級產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)一步檢查和分析，對胎兒是否存在嚴(yán)重發(fā)育缺陷做出最終結(jié)論或合理解釋。在此兩項(xiàng)檢查的基礎(chǔ)上再進(jìn)行胎兒的外耳檢查。

1.2.3 胎兒外耳掃查 對胎兒外耳進(jìn)行不同切面掃查，力求能觀察到胎兒雙側(cè)外耳郭及外耳道，其中包括：頸后橫斜切面、下頜橫斜切面、外耳旁矢狀切面及外耳冠狀切面［2］。中孕期系統(tǒng)篩查要求必須檢查出胎兒雙耳的外耳郭及外耳道，并將所有胎兒外耳觀察切面存入硬盤，以便進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。常規(guī)彩超檢查不要求一次性必須檢查出胎兒雙耳的外耳郭及外耳道，僅要求盡量在檢查過程中觀察到胎兒雙耳，在當(dāng)次檢查中可以不顯示或僅顯示一側(cè)外耳郭及外耳道，而結(jié)果則記錄于該次超聲報(bào)告中，對于從16周至產(chǎn)前一直在本院行產(chǎn)前檢查的未作中孕期系統(tǒng)篩查的胎兒，每次檢查都應(yīng)回顧上一次的超聲檢查報(bào)告，力求在產(chǎn)前能夠完成對該胎兒雙側(cè)外耳郭及外耳道的檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以率表示，將胎兒外耳顯示情況與孕周采用配對資料的相關(guān)性分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 正常胎兒耳郭顯示情況 本研究對42 118人次胎齡16～40周的胎兒外耳進(jìn)行多切面的超聲觀察，結(jié)果表明，正常胎兒耳郭二維超聲圖像顯示正常胎兒耳郭形態(tài)呈清晰明亮的“C”型或“S”型強(qiáng)回聲界限，左右兩側(cè)對稱，大小基本相等。外耳旁矢狀切面及外耳冠狀切面胎兒外耳顯示率最高，可以觀察外耳郭的形狀有無異常、有無外耳道、具體測量外耳郭的大小，并進(jìn)行雙側(cè)對比，可作為超聲觀察胎兒外耳的常規(guī)切面。而頸后橫斜切面、下頜橫斜切面可以大致判斷耳位有無明顯高低差異，但對胎兒體位要求高，亦經(jīng)常受胎盤、羊水等其他因素影響，外耳顯示率明顯下降，可以作為前兩個(gè)切面的補(bǔ)充。

2.2 不同胎齡胎兒耳郭顯示情況 42 118人次中孕期系統(tǒng)篩查4 955例，雙耳顯示率100%。于從16周至產(chǎn)前一直在本院行常規(guī)產(chǎn)科彩超檢查未作中孕期系統(tǒng)篩查的胎兒共5 843胎，至產(chǎn)前雙耳均顯示為5 797胎，顯示率為99.21%，無雙側(cè)均未顯示者。常規(guī)產(chǎn)科彩超37 163人次，雙耳顯示率隨胎齡增加而減少（r＝－0.911，P＜0.01）。其中20～24周外耳顯示率最高，見表1。

表1 不同胎齡胎兒常規(guī)產(chǎn)科彩超外耳顯示率比較

圖1 病例1雙側(cè)小耳經(jīng)外耳旁矢狀切面顯示

圖2 病例1經(jīng)頸后橫斜切面顯示

2.3 篩查異常病例情況 在檢查中篩查出5例胎兒外耳異常，均未伴發(fā)其他部位異常，其中1例（病例1）為雙側(cè)外耳郭小、外耳道顯示欠清（圖1、2），1例為一側(cè)外耳外形異常，其余3例均為一側(cè)小耳畸形，典型病例見圖3、4。

圖3 病例2一側(cè)小耳經(jīng)外耳旁矢狀切面顯示

圖4 一側(cè)小耳三維成像

3 討 論

耳郭發(fā)育開始于胚胎第5周，大約在胚胎18周時(shí)定形。胚胎發(fā)育過程中，在耳郭的大小、形態(tài)和位置等方面可發(fā)生變異以致出現(xiàn)畸形［3－4］。

近期國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，外耳畸形在新生兒出生缺陷中，占據(jù)前幾位，發(fā)病率亦呈上升趨勢［5－6］。本研究結(jié)果表明，外耳旁矢狀切面、外耳冠狀切面、頸后橫斜切面及下頜橫斜切面等4個(gè)切面可以對胎兒外耳郭的大小、形狀及外耳道進(jìn)行觀察及雙側(cè)比較，但對于耳位有無前后位移差異無法確診，且目前尚無明確個(gè)案報(bào)道有此類畸形。產(chǎn)前超聲篩查胎兒畸形的最佳時(shí)期為中孕期這是國內(nèi)外公認(rèn)的［1，7］。本研究對胎兒外耳顯示率與孕周進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果表明，胎兒外耳顯示率隨胎齡增加而減少。其中20～24周外耳顯示率最高，故為胎兒觀察外耳的最佳時(shí)期。本院篩查出的外耳異常均為此時(shí)期獲得，繼續(xù)妊娠者在妊娠晚期雖有以前超聲報(bào)告提示，但均未能滿意獲得雙側(cè)外耳影像。在行胎兒系統(tǒng)超聲檢查時(shí)，雖然外耳的顯示率受胎盤、羊水影響，但最重要的影響外耳顯示率的因素還是胎兒體位，在中孕期，胎兒活動度較大，胎位相對不固定，若一次無法顯示雙側(cè)外耳，可囑孕婦散步、吸氧等活動幫助胎兒活動，反復(fù)多次觀察，均能獲得雙側(cè)外耳圖像，常規(guī)產(chǎn)科彩超檢查時(shí)，雙側(cè)或單側(cè)外耳顯示率也是中孕期最高。一直于本院行產(chǎn)前超聲檢查至出生者，胎兒雙側(cè)外耳經(jīng)多次檢查，約99.21%均能顯示，故在常規(guī)產(chǎn)科彩超檢查時(shí)，胎兒雙側(cè)外耳絕大部分是可以觀察到的，可以作為普通檢查項(xiàng)目在產(chǎn)前超聲診斷中試行。對于不同年資檢查者對外耳顯示率的影響，研究表明，由于中孕期系統(tǒng)彩超要求必須顯示雙側(cè)外耳，故不同年資檢查者對外耳顯示率無明顯影響，而常規(guī)產(chǎn)科彩超檢查醫(yī)師雖然年資較低，但孕婦如一直行規(guī)范的例行彩超檢查，經(jīng)過多人連續(xù)多次反復(fù)檢查，低年資檢查者對外耳顯示率亦無明顯影響。

雖然胎兒外耳畸形屬于微小畸形，但國內(nèi)外相關(guān)研究表明［8－14］，一些遺傳性疾病如21－三體綜合征、18－三體綜合征等多可伴耳發(fā)育異常，故超聲觀察外耳也可以作為診斷染色體異常的軟指標(biāo)，指導(dǎo)臨床進(jìn)一步檢查，降低出生缺陷。

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