周寶勇，鄭 軍

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科 400016）

膽石性腸梗阻是膽石癥罕見(jiàn)并發(fā)癥，作為膽石性腸梗阻一種特殊類型，胃出口處的膽石梗阻稱之為Bouveret綜合征（Bouveret′s Syndrome，BS），其由Bouveret［1］在1896年首次報(bào)道2例胃出口膽石性梗阻而得名。BS是一種并發(fā)癥多和病死率高的疾病。

1 臨床資料

患者，女，72歲，以間歇性中上腹痛15d入院?；颊呷朐呵?5d無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)反復(fù)中上腹疼痛，伴有惡心、嘔吐，嘔吐為胃內(nèi)容物含有膽汁，進(jìn)食后明顯；無(wú)寒戰(zhàn)、高熱，大小便正常。既往有結(jié)核性胸膜炎病史40年，膽囊結(jié)石病史20年，十二指腸潰瘍病史1年，有單側(cè)輸卵管切除術(shù)、右側(cè)股疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)史。體格檢查：體溫36.5℃，脈搏80次／分，呼吸20次／分，血壓100／60mm Hg。神志清，精神可，營(yíng)養(yǎng)不良，全身皮膚黏膜及鞏膜未見(jiàn)明顯黃染，舟狀腹，腹部未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，下腹部及右側(cè)腹股溝可見(jiàn)手術(shù)瘢痕；上腹部壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，未及包塊，Murphy（＋）；腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音（－）；腸鳴音3～5次／分，雙下肢輕度水腫?；颊呷朐汉笮懈共緽超提示膽囊結(jié)石并膽囊炎，膽道積氣；CT提示：膽道廣泛積氣，以膽總管及左肝內(nèi)膽管明顯?；颊卟榘┡呖乖?、糖鏈抗原199、癌抗原125、甲胎蛋白正常，血常規(guī)：WBC 9.2×109／L，N%86.2%，血 紅 蛋 白 （HGB）90g／L；肝 功：ALB 29g／L，ALT 53U／L，AST 57U／L。予以禁食、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等輸液治療。

入院后完善胃腸鋇餐檢查提示：十二指腸憩室，膽總管見(jiàn)鋇劑逆流；胃鏡檢查提示：糜爛性食管炎，十二指腸球異物（圖1）?；颊呖紤]為BS，手術(shù)指征明確，擬行手術(shù)治療，但患者一般情況差，心功能、肺功能不全，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，經(jīng)討論及與家屬溝通后，采取保守治療措施，繼續(xù)給予抗炎、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持等輸液治療。經(jīng)1個(gè)月治療及相關(guān)科室的協(xié)助治療后，患者未再訴述腹痛等不適。查體：腹部無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，大、小便正常。復(fù)查胃鏡提示：慢性淺表性胃竇炎，十二指腸球部未見(jiàn)結(jié)石嵌頓；血常規(guī)、肝功及電解質(zhì)基本正常，予以出院?；颊叱鲈簩？圃\斷膽囊十二指腸漏，出院后隨訪6個(gè)月，患者正常進(jìn)飲進(jìn)食，腹部無(wú)腹痛等不適，大、小便正常。

圖1 十二指腸球部的膽結(jié)石和瘺口影像

2 討 論

膽石癥為世界范圍常見(jiàn)病，但只有20%～30%的患者具有臨床癥狀。該病最常見(jiàn)的并發(fā)癥為急性膽囊炎、急性胰腺炎和上行性膽管炎，少部分可并發(fā)膽囊－膽管瘺、膽石性腸梗阻。膽石性腸梗阻乃由膽結(jié)石通過(guò)膽囊－腸瘺移行至小腸所致，膽石性腸梗阻大約占腸梗阻的1%～4%，膽石性梗阻部位尤以回腸下端常見(jiàn)。瘺道形成的病理基礎(chǔ)是膽囊和腸道管壁之間的慢性炎癥粘連及其血運(yùn)障礙（動(dòng)脈血供不足及靜脈回流受阻）。膽囊結(jié)石壓迫膽囊腸壁粘連組織至壞死，接著結(jié)石通過(guò)瘺道進(jìn)入腸管導(dǎo)致膽石性腸梗阻［2］。作為膽石性腸梗阻一種特殊類型，胃出口處的膽石梗阻稱之為BS。

2.1 診斷 BS術(shù)前診斷困難，術(shù)前診斷率在30%左右。BS的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，Cappell等［3］在最近的綜述中總結(jié)了BS的主要癥狀為惡心、嘔吐、腹痛或腹脹、嘔血、近期體質(zhì)量下降、食欲減退，常見(jiàn)體征為腹部壓痛、腹部膨隆及脫水等［3］。腹部影像學(xué)在以下幾個(gè)方面有助于診斷：（1）B超檢查是最方便最安全方法之一，75%的BS超聲檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)石，其中十二指腸結(jié)石占23%，45%的患者具有膽管積氣。但是，由于腸內(nèi)積氣的干擾，超聲檢查常常是困難的。但若檢查成功，則可能顯示具有診斷意義的所謂“雙拱征”。（2）X線片檢查，如腹部CT?？梢?jiàn)膽囊積氣征象，膽道內(nèi)積氣及從肝門(mén)伸向肝內(nèi)的樹(shù)枝狀充氣影；鋇劑或造影劑消化道X線檢查，可見(jiàn)鋇劑或造影劑流入膽道內(nèi)。除少見(jiàn)的氣腫性膽囊炎、Oddi′s括約肌松弛癥及手術(shù)后建立的膽腸吻合等因素，則膽道積氣征為診斷本病的可靠方法。（3）纖維胃鏡檢查常用于BS檢查，對(duì)BS患者進(jìn)行胃鏡檢查，結(jié)石性梗阻陽(yáng)性率為69%。纖維胃鏡或纖維十二指腸鏡檢查可發(fā)現(xiàn)胃竇部和十二指腸周圍異常開(kāi)口與溢膽現(xiàn)象。此外磁共振胰膽管造影提示膽道積氣亦有利于診斷。多方面綜合檢查有利于BS的診斷。

2.2 治療 90%以上BS患者需手術(shù)治療，有學(xué)者認(rèn)為單純的清除結(jié)石是恰當(dāng)?shù)闹委煼绞健Ｈ欢?，由于這種方法不能解決基本的膽囊、十二指腸瘺，術(shù)后持續(xù)的瘺可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥如復(fù)發(fā)性膽石性腸梗阻、膽囊炎、膽管炎、膽囊癌及出血等。Ⅰ期行膽囊切除、清除結(jié)石、切斷瘺管、修補(bǔ)十二指腸瘺口，是最理想的治療方法。因?yàn)檫@樣既可解決梗阻問(wèn)題，又可防止上述并發(fā)癥及避免進(jìn)一步的干預(yù)。然與單純清除結(jié)石相比風(fēng)險(xiǎn)和病死率更高。目前單純的清除結(jié)石的治療方式尚缺乏令人信服的數(shù)據(jù)，僅建議在有基礎(chǔ)并發(fā)癥的老年患者或存在明顯炎癥的患者適用［4］。鑒于該患者一般情況差且合并多種基礎(chǔ)疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，故采取保守治療方法，隨訪半年未見(jiàn)復(fù)發(fā)癥狀。

9%的BS患者可通過(guò)非手術(shù)治療而或痊愈，這些方法包括經(jīng)內(nèi)鏡取石、體外振波碎石術(shù)、液電碎石術(shù)等。由于這些措施解除梗阻的危險(xiǎn)性和病死率低，所以得到重視［5－7］。然非手術(shù)治療措施需要一定的內(nèi)鏡技術(shù)和各種內(nèi)窺鏡設(shè)備，另外非手術(shù)治療成功率較低，失敗后仍需手術(shù)治療。盡管非手術(shù)方法在治療BS中的作用越來(lái)越大，特別是在有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，但是手術(shù)治療仍占卓越的地位［4］。BS的治療原則是抗感染、清除結(jié)石、切除膽囊、切斷瘺管、修補(bǔ)十二指腸瘺口，根據(jù)情況探查膽總管或行膽腸內(nèi)引流［8］。隨著目前先進(jìn)影像技術(shù)的發(fā)展和對(duì)該病的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步加強(qiáng)，其發(fā)病率和病死率將進(jìn)一步降低。

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