李紅梅，張 潔，王秀艷

（河北省秦皇島市婦幼保健院婦二科 066000）

子宮內(nèi)膜息肉（EMP）在婦女生育期及更年期前后的發(fā)病 率較高，是引起不明原因異常子宮出血及宮腔占位病變的主要原因之一。臨床常表現(xiàn)為月經(jīng)量過多、陰道不規(guī)則出血、月經(jīng)周期不規(guī)律、腹痛等癥狀，也常導(dǎo)致不孕的發(fā)生［1］。傳統(tǒng)的診斷方法如：B超檢查、診斷性刮宮或子宮切除術(shù)后病理診斷，都有其不足之處、漏診率很高，且刮宮不能完全刮出息肉組織造成正常子宮內(nèi)膜的損傷。隨著宮腔鏡技術(shù)的開展，EMP的檢出率明顯提高［2］。被認(rèn)為是治療官腔內(nèi)良性病變的理想手術(shù)方式，目前已被廣泛應(yīng)用于婦科領(lǐng)域。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年3月至2010年12月秦皇島市婦幼保健醫(yī)院婦科經(jīng)臨床診斷為EMP的患者108例，年齡28～58歲，平均（42.7±6.3）歲，絕經(jīng)后婦女61例，年齡45～58歲，絕經(jīng)時(shí)間1.5～25年，其中包括陰道不規(guī)則出血者21例（貧血11例：輕度貧血8例、中度貧血2例、重度貧血1例），月經(jīng)增多者30例，絕經(jīng)后白帶異常增多者5例，陰道異常排液者3例，絕經(jīng)后無癥狀者2例；育齡期婦女47例，年齡28～44歲，育齡期有生育要求患者32例，育齡期無生育要求患者15例。108例患者中，宮腔鏡發(fā)現(xiàn)單發(fā)EMP 83例（其中有6例無癥狀，13例有陰道出血），多發(fā)EMP 25例。所有患者術(shù)前3個(gè)月內(nèi)均未接受過激素治療，均先行宮腔鏡檢查和子宮內(nèi)膜活檢，排除宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、宮血、凝血功能異常等疾病，且無嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)前臨床表現(xiàn)：月經(jīng)紊亂就診的患者63例，經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量增多者21例，生育期無癥狀者7例，生育期異常出血9例（出血時(shí)間3d至2.5年），婚后不孕8例。診斷依據(jù)如下。（1）臨床表現(xiàn)：月經(jīng)量增多或不規(guī)則子宮出血；（2）超聲檢查：提示宮內(nèi)異?；芈?；（3）婦科檢查：子宮形態(tài)規(guī)則，宮體略增大，宮頸口處看到或觸及息肉；（4）宮腔鏡檢查：可見子宮內(nèi)膜表面突出的良性結(jié)節(jié)，表面光滑，常有血管，可單發(fā)或多發(fā)，大小不一。（5）病理檢查：將取出的組織或切除的息肉送病檢以明確診斷，并鑒別黏膜下子宮肌瘤、功能失調(diào)性子宮出血及子宮內(nèi)膜癌等病變。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)檢查，術(shù)前1晚用海藻棒擴(kuò)張宮頸。術(shù)前6h禁飲，排空膀胱?；颊呷“螂捉厥唬Ｒ?guī)消毒外陰陰道、宮頸，鉗夾宮頸前唇，用探針探宮腔深度、方向，宮頸管擴(kuò)張宮頸至10.5～11.5號(hào)，2%利多卡因?qū)m頸局部浸潤(rùn)麻醉后，置入宮腔鏡，明確息肉數(shù)目、大小、根蒂部位，用生理鹽水膨?qū)m，膨?qū)m壓力為100mm Hg，灌流速度為260～300mL／min，在宮腔鏡直視下摘除息肉，繼之搔刮整個(gè)宮腔，將彌漫型小息肉刮除，并送病理檢查。術(shù)中根據(jù)息肉的大小、位置、形態(tài)及患者的年齡，采取不同的治法。對(duì)于較大而有蒂的息肉，可在子宮下段見到或摸到，此時(shí)可通過擴(kuò)張宮頸將息肉摘除，然后進(jìn)行宮頸及宮腔搔刮術(shù)，將其余息肉刮出并送病理檢查；小型局灶型或彌漫型息肉行刮宮術(shù)，應(yīng)注意全面搔刮，尤其是宮底及宮角處；對(duì)出血癥狀明顯，按上述方法治療未能根除或經(jīng)常復(fù)發(fā)者，應(yīng)考慮行子宮切除。手術(shù)在B超監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。術(shù)后常規(guī)抗炎治療3d，并定期隨診，注意復(fù)發(fā)及惡變，及時(shí)進(jìn)行處理。

1.2.2 隨訪 術(shù)后常規(guī)于3、6、12個(gè)月復(fù)查，以后每年1次的門診復(fù)查，以便了解月經(jīng)情況及陰道流血情況，宮頸息肉摘除術(shù)比較簡(jiǎn)單，快速，無痛苦摘除的息肉無論大小，都要做病理檢查，因?yàn)閷m頸息肉有0.2%～0.4%的惡變率，雖然很低，也不能因麻痹大意而漏診。因此要重視術(shù)后的定期隨訪。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料均用表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者手術(shù)均順利進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)，手術(shù)成功率為100% ，手術(shù)時(shí)間為10～50min，平均（17.31±4.18）min，出血量15～50mL，平均（30.53±9.82）mL，膨?qū)m液用量110～2 000mL。本組患者術(shù)中及術(shù)后均無感染、大出血、子宮穿孔、周圍臟器損傷、宮腔粘連、宮頸管撕裂等任何并發(fā)癥發(fā)生。陰道不規(guī)則出血者23例，術(shù)后全部恢復(fù)正常，治愈率為100%，8例白帶異常增多者術(shù)后均正常，4例陰道異常排液者術(shù)后恢復(fù)正常，不孕者共32例，術(shù)后28例成功妊娠，成功率為87.5%。月經(jīng)增多者30例，術(shù)后26例恢復(fù)正常，有效率為86.6%。月經(jīng)異常者術(shù)后月經(jīng)基本恢復(fù)正常，貧血患者術(shù)后1～3個(gè)月血紅蛋白恢復(fù)正常，息肉切除前后月經(jīng)期及經(jīng)量評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。本組108例患者至隨訪結(jié)束時(shí)，均無復(fù)發(fā)情況出現(xiàn)。

表1 息肉切除前后月經(jīng)比較

表1 息肉切除前后月經(jīng)比較

＊：P＜0.01，與息肉切除前比較。

觀察指標(biāo) 經(jīng)量評(píng)分（分） 月經(jīng)期（d息肉切除前269.31±73.29 7.9±3.1息肉切除后 22.87±12.38＊ 3.8±1.0＊

3 討 論

EMP是子宮異常出血和不孕的常見原因［3］，任何年齡段都可發(fā)生，但常見于35歲以上的婦女。臨床分型可為增生型息肉、功能型息肉、萎縮型息肉、腺瘤型息肉等4種。EMP鏡下診斷是子宮內(nèi)膜基底層的局限性增生，伴有間質(zhì)纖維組織增加［4］。此 病 病 因 不 明，最 近，Erdemoglu 等［5］及 McGurgan等［6］的研究認(rèn)為絕經(jīng)前后息肉有共同的發(fā)病機(jī)制，即凋亡減少。臨床表現(xiàn)主要是引起不規(guī)則陰道出血、經(jīng)量增多，甚至不孕。此病可單發(fā)或多發(fā)，單發(fā)較小的EMP常無臨床癥狀，往往因其他疾病切除子宮后大體檢查時(shí)初次被發(fā)現(xiàn)，或在診斷刮宮后得知。

對(duì)于EMP的治療方法，藥物治療效果不佳，嚴(yán)重者甚至切除整個(gè)子宮［7］。傳統(tǒng)的診治方案都有一定局限性，如單純的診斷性刮宮有一定的盲目性，漏刮或過度刮宮等。而宮腔鏡既能診斷又能治療，是目前惟一可以直視宮腔的儀器。宮腔鏡治療EMP的手術(shù)方式有宮腔鏡定位后摘除息肉或?qū)m腔鏡直視下切除息肉術(shù)。本院根據(jù)患者的不同年齡、不同生育要求選擇不同宮腔鏡術(shù)式。一般對(duì)于絕經(jīng)后的婦女，因其具有易出現(xiàn)無癥狀息肉，偶爾才可發(fā)現(xiàn)的特點(diǎn)，故一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)積極治療［8］；對(duì)于無生育要求的患者，在息肉切除的同時(shí)切除內(nèi)膜，可防止息肉的復(fù)發(fā)；對(duì)于育齡期有生育要求者，宮腔鏡徹底摘除息肉后再聯(lián)合孕激素類藥物治療［9］。宮腔鏡下治療子宮內(nèi)膜息肉手術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)，并能在直視下將息肉自其根蒂部全部、完整的切除而不影響其余正常子宮內(nèi)膜，減少它的復(fù)發(fā)率。此外宮腔鏡具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、恢復(fù)快、保留臟器功能、患者滿意度高等優(yōu)點(diǎn)，使得宮腔鏡成為診斷和治療子宮內(nèi)膜息肉的金標(biāo)準(zhǔn)［10］。本研究對(duì)本院就診的EMP患者用宮腔鏡電切術(shù)治療，結(jié)果顯示術(shù)中、術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)成功率為100%。術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，均無復(fù)發(fā)情況出現(xiàn) 。隨著宮腔鏡在臨床上的推廣應(yīng)用，大大提高了EMP的確診率，也明顯減少漏診率特別是在觀察宮腔內(nèi)微小病變時(shí)及對(duì)惡性病灶呈息肉狀突起更具意義［11］，此方法是值得臨床推廣應(yīng)用的。

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