郭海平 周文燕 李颯 佟秋燕 江明宏 劉兆川

心臟永久起搏器是治療緩慢心律失常、心衰的有效手段，隨著社會(huì)進(jìn)入老齡化，采用該手段治療的老年患者越來(lái)越多，但由于老年患者自身疾病的特點(diǎn)，起搏器治療時(shí)會(huì)出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，如起搏器囊袋出血的并發(fā)癥相對(duì)較高，如果處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致囊袋感染。2006年8月至2011年10月，本院老年心臟病患者共植入永久性心臟起搏器136例，其中8例發(fā)生了囊袋出血，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 136例植入永久性心臟起搏器的老年患者中，男76例，女60例，年齡60～92歲，平均(64±12.5)歲。按心律失常分類:病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)105例，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)10例，Ⅱ度Ⅱ型AVB伴交界性逸搏6例，SSS合并AVB 9例，持續(xù)性房顫伴心室率緩慢或＞2.5 s長(zhǎng)間歇6例。植入起搏器的類型:心室抑制型(VVI)起搏器12例，雙腔(DDD)起搏器92例，雙腔頻率應(yīng)答型(DDDR)起搏器32例。上述患者中有8例發(fā)生囊袋出血，發(fā)生率為5.88% 其中男5例，女3例。起搏器均由Medtronic、Pacesetter公司提供。

1.2 手術(shù)方法 采用左鎖骨下穿刺術(shù)(或右鎖骨下穿刺術(shù))，穿刺成功后植入電極至右心室心尖部及右心耳，在穿刺點(diǎn)下1～2 cm處做一橫切口，鈍性分離皮下組織至胸大肌筋膜，并充分止血，起搏器囊袋位于皮下組織與胸大肌淺筋膜表面之間，囊袋大小與起搏器適應(yīng)。測(cè)試電極參數(shù)滿意后固定電極，植入起搏器，逐層縫合，敷無(wú)菌紗布，鹽袋壓迫12 h。

2 結(jié)果

2.1 8例囊袋出血患者中1例血腫范圍在7 cm×7 cm以下，7例在7 cm×7 cm以上，發(fā)生于血腫發(fā)生＜7 d的患者5例，7～14 d 3例;其中3例患者用注射器局部抽吸，1例患者抽吸效果欠佳后改為重新切開囊袋止血;3例患者切開囊袋，清創(chuàng)止血、并用立止血在囊袋內(nèi)濕敷;2例患者單純芒硝外敷，鹽袋壓迫。＜7 d囊袋出血患者中，4例采用重新切開、清除血腫;＞7 d的囊袋出血僅1例采用重新切開清除血腫。

2.2 囊袋血腫的臨床表現(xiàn) 患者自覺(jué)局部腫脹及疼痛;可見(jiàn)起搏器囊袋局部皮膚腫脹，有瘀斑，色澤紫暗;觸診感覺(jué)囊袋內(nèi)張力明顯增加，可觸及波動(dòng)感;血象輕度偏高。

2.3 囊袋血腫的處理 對(duì)于囊袋出血患者采用:(1)單純鹽袋壓迫、芒硝外敷;(2)局部無(wú)菌注射器抽吸囊袋血腫，芒硝外敷，鹽袋壓迫;(3)切開囊袋清除血腫，重新止血，創(chuàng)面敷立止血濕紗布數(shù)分鐘，無(wú)新鮮滲血后，慶大霉素8萬(wàn)U+0.9%氯化鈉注射液50 ml沖洗囊袋，重新植入起搏器，逐層縫合，鹽袋壓迫等措施。

3 討論

非老年患者起搏器植入術(shù)后囊袋血腫的發(fā)生率為2.3% ～5.1%[1]。本組病例臨床發(fā)生率為5.88%，略高于非老年組患者，應(yīng)引起足夠的重視。王斌等[2]認(rèn)為，囊袋血腫形成的原因與患者自身的凝血功能障礙或服用抗凝血藥物、手術(shù)操作(術(shù)中滲血較多、胸壁皮膚松弛或囊袋較大等)有關(guān)。本組7例患者中有6例患者口服抗血小板藥物，雖然術(shù)前1周停用抗血小板藥物，但術(shù)后仍有囊袋出血;1例患者由于患有冠心病，術(shù)后1周后加用阿司匹林，于第2周發(fā)現(xiàn)囊袋血腫，有資料表明術(shù)前停用抗凝、抗血小板藥物＞10 d可能更安全。

2例患者出現(xiàn)低蛋白血癥，經(jīng)積極補(bǔ)充蛋白、支持、對(duì)癥治療，血腫吸收。本研究提示，7 d以內(nèi)囊袋血腫可能與手術(shù)操作、患者的凝血功能障礙及應(yīng)用抗凝、抗血小板藥物有關(guān)，＞8 d的囊袋血腫則主要與患者并存疾病需應(yīng)用抗凝藥物及患者營(yíng)養(yǎng)狀況有關(guān)。對(duì)起搏器囊袋血腫的處理，首先預(yù)防為主，術(shù)前應(yīng)全面評(píng)估患者一般情況，應(yīng)盡早停用影響凝血系統(tǒng)功能的藥物;低蛋白血癥患者術(shù)前給予積極糾正。局部血腫的處理，我們處理主要依據(jù)出血量、皮膚色澤、出血速度和起搏器囊袋張力大小而定。對(duì)于＜7 d的出血，本組患者有3例重新切開，清除血腫，局部敷立止血鹽水紗布，慶大霉素沖洗后，植入起搏器。＞7 d發(fā)現(xiàn)的血腫，僅1例患者重新切開處理。對(duì)于張力較小的血腫，可在嚴(yán)格無(wú)菌操作的前提下用注射器抽出血液并鹽袋壓迫或外敷芒硝。

[1]徐文莉，郭新貴，林憲.植入埋藏式起搏器的并發(fā)癥、故障原因分析及防治[J].山東醫(yī)藥，2001，41(15):19-21.

[2]王斌，郭繼鴻.遲發(fā)性起搏器囊袋血腫13例分析[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2002，22(4):217-218.