吳小進 米燕燕 胡安康 王偉 董海北 桑純利 馮蘇梅 殷詠梅

肺癌作為一種臨床常見的惡性腫瘤，具有起病隱匿性強、病情進展迅速等特點，因此很大部分患者在確診時病情已發(fā)展至中晚期。有數(shù)據(jù)表明[1]，我國確診的肺癌患者中有70%～80%是不能手術治療的中晚期患者，所以，使用化療、放療等非手術方法成為了不可或缺的治療手段。本研究將序貫放化療與放化同步對治療老年非小細胞肺癌(NSCLC)的療效以及安全性進行了對比，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 基本資料 收集2007年12月至2012年11月來我院就診的老年患者158例，其中男88例，女70例，年齡55～65歲，經(jīng)過細胞或組織病理活檢確診為NSCLC，其中腺癌82例，鱗癌69例，腺鱗癌4例，大細胞癌3例。采用國際抗癌學會(UICC)于2002年公布的TNM分期法，通過臨床檢查，確認所有患者均為Ⅲb期。將以上患者隨機分組，A組使用序貫放化療法進行治療，B組使用放化同步法進行治療，2組患者在主要基線資料上比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較(n)

1.2 入選及排除標準 入選標準:選擇年齡55～65歲的患者，性別不限，經(jīng)影像學及病理學確診為局部晚期NSCLC，并具有可測量的病灶，患者無其他惡性腫瘤病史，無嚴重的心、肝、腎等功能性器官并發(fā)癥，無脊髓功能障礙，血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等常規(guī)功能均正常，患者Karnofsky評分≥80分，能夠耐受放化治療。所有患者在實驗前1月內(nèi)均未接受化療、放療以及生物治療，且實驗在患者本人或其家屬知情并簽署書面同意書下進行。排除標準:排除1月內(nèi)接受過可能影響試驗結果治療的患者，以及患有嚴重功能性器官并發(fā)癥的患者，另外排除對鉑類藥物過敏的患者。

1.3 研究方法 給予A組患者序貫放化療法進行治療，即給予患者靜脈滴注紫杉醇(TXP，揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20053001)120mg/m2，在治療的第1天加用順鉑(PDD，江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20040813)75～80mg/m2，靜脈滴注，給藥前30 min靜脈注射5mg地塞米松(廣州白云山天心制藥股份有限公司，國藥準字H44022090)并肌注20mg苯海拉明(廣州白云山明興制藥有限公司，國藥準字H44022387)和300mg西咪替丁(徐州萊恩藥業(yè)有限公司，國藥準字H32025601)。用藥過程中嚴密監(jiān)測患者血壓、脈搏、呼吸等生命體征，并進行心電監(jiān)護。連續(xù)治療3周為1個治療周期，化療4個周期;在化療結束后1周給予患者三維適形放療，采用3D-CRT技術，定位時患者去仰臥位，雙手交叉置于頭頂，在模擬機的幫助下予以金屬標記掃描參考點，螺旋CT以5 mm層厚連續(xù)增強掃描全肺，確定原發(fā)病灶位置。以原發(fā)性病灶以及同側肺門、縱隔引流區(qū)為靶區(qū)進行放療，1.8 ～2.0 Gy/次，1 次/d，5 d/周，控制總劑量在 60～66 Gy，同時控制脊髓受照量≤40 Gy，食管受照量≤30 Gy，心臟受照量≤20 Gy。給予B組患者同步放化法進行治療，即在采用TXP聯(lián)合PDD化療4個周期的同時放療1個周期，用法用量同A組。

1.4 觀察指標 于治療前檢查患者的血尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖、腫瘤標志物、胸部CT等，治療期間觀察患者有無惡心嘔吐、吞咽疼痛、腹痛腹瀉、白細胞減少等不良反應，治療結束后復查 CT/MRI，用于療效評價。

1.5 療效以及不良反應評價 于所有治療結束后根據(jù)CT/MRI的復查結果對治療效果以及不良反應進行評價，以WHO制定的實體瘤評價標準為參照[2]，將治療效果分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)、惡化(PD)，總有效率 =(CR+PR)/總例數(shù) ×100%。CR:患者可見病變消失，且維持超過4周;PR:患者腫瘤病灶的兩徑乘積減少超過50%，且維持超過4周;SD:患者腫瘤病灶的兩徑乘積減少＜25%，且無新病灶發(fā)現(xiàn);PD:患者腫瘤病灶的兩徑乘積增加＞25%，且有新病灶出現(xiàn)。另外，根據(jù)WHO制定的腫瘤治療不良反應的評價標準對試驗中出現(xiàn)的不良反應進行評價[3]，將不良反應分為0～4度。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料使用百分比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者療效的比較 A組79例患者中全部完成治療，B組79例患者中有4例患者因不能耐受不良反應而停止治療，比較2組的總有效率，B組顯著高于A組(P＜0.05)，具有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 2組患者療效的比較(n，%)

2.2 2組患者不良反應發(fā)生的比較 所有完成治療的患者均出現(xiàn)可評價的不良反應，其中包括了惡心嘔吐、白細胞減少、血小板減少、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高、腎功能損害等。A組不良反應發(fā)生率以及發(fā)作強度低于B組，且差異顯著(P＜0.05)。見表3。

表3 2組患者主要不良反應發(fā)生率比較(%)

3 討論

NSCLC是呼吸系統(tǒng)最為常見的惡性腫瘤，在其發(fā)展過程中可能轉(zhuǎn)移至原發(fā)病灶的組織邊緣、淋巴結、血液甚至骨髓中，成為了NSCLC極易復發(fā)的根源，有數(shù)據(jù)顯示，局部晚期NSCLC患者5年的生存率僅為12%～15%[4]。歐美國家的肺癌發(fā)病率在20世紀90年代后表現(xiàn)為下降趨勢，而我國肺癌的發(fā)病率呈上升趨勢，死亡率居高不下，其中一個重要的原因是早期肺癌多無癥狀，而且在我國尚缺乏早期有效的篩查方法，導致肺癌一發(fā)現(xiàn)多為局部晚期或晚期病人，增加了臨床上治療的壓力[5]。目前，化療和放療是治療老年局部晚期NSCLC的常用方法，其可以有效降低術后復發(fā)率和轉(zhuǎn)移率，提高臨床療效，盡可能地挽救患者的生命。TXP是目前臨床上常用的抗微管類藥物，其可以促進微管蛋白的聚合，抑制蛋白解聚作用，保證了微管蛋白的穩(wěn)定，進而使分裂期的腫瘤細胞停止有絲分裂，阻斷了腫瘤細胞的分裂[6];另外，有研究顯示[7]，TXP有顯著的放射增敏作用，與放療同步使用TXP可以使一些腫瘤細胞從放療不敏感周期進入敏感期，更加有效地殺滅潛在的微小病灶，減少了轉(zhuǎn)移率。PDD是治療NSCLC最重要的藥物之一，單藥作用的有效率在16%～20%左右，但其腎毒性和消化道毒性極大，使部分患者不能耐受，限制其在臨床上的應用，但是PDD能夠直接作用于細胞內(nèi)的DNA鏈上，提高對放射損傷的敏感性還能促使乏氧細胞再氧合，進一步提高了放射敏感性[8]。3D-CRT可高劑量分布在和病灶基本形狀一致的三維方向上，減少了其他正常組織的受照量，同時，3D-CRT可采用多個照射野，從而保證了癌癥病灶受照量正常的同時最大限度地減少周圍正常組織的照射量，有效地提高局部的放射劑量[9-13]。同步化、放療的優(yōu)點在于化療藥物可以直接作用于腫瘤干細胞起到滅瘤作用，而且能夠令腫瘤干細胞周期同步化，增加放療敏感性。另外化療藥物還可能阻斷遠處轉(zhuǎn)移的發(fā)生，增強對全身的控制，減少了腫瘤細胞轉(zhuǎn)移的可能性。同時結合放療，腫瘤干細胞已處于一個對射線敏感的時期，如此使得放療對病灶局部的控制能力也得到了極大的增強。但同時帶來的不良反應也較單純使用化療或放療要強。序貫療法是由意大利人De Francesco等[14]在治療幽門螺桿菌時首先提出的一個治療思路，是為了解決抗藥性的問題?，F(xiàn)將此思路借用到腫瘤的治療上，在化療完成后再進行放療，可以避免放化同步時由于作用強烈而引發(fā)患者出現(xiàn)嚴重的不良反應。有研究顯示[14-16]，同步放化療的療效優(yōu)于序貫放化療的療效，可能是序貫療法中化療后停止1周開始放療時腫瘤干細胞對射線的敏感性有所降低所致。但是從本研究結果可以看出，序貫療法的不良反應顯著低于同步放化療，適用于體質(zhì)較弱的老年患者。

本研究將放化同步的方法優(yōu)化為序貫療法，可以在有效增加療效的同時降低不良反應的發(fā)生。從試驗結果可以看出，放化同步治療老年局部晚期NSCLC的效果顯著高于序貫放化法，但是其不良反應發(fā)生率較序貫放化組多，更有4例患者因不能耐受而停止了治療，所以對于身體素質(zhì)不佳的老年患者使用序貫放化療更加適合。

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