黎文兵

股骨粗隆間骨折的發(fā)生率較高，占全身骨折的3% ～4%，尤其多見于老年人[1]。隨著人口老齡化的加重，高齡股骨粗隆間骨折愈來愈多，采用牽引等保守治療，患者并發(fā)褥瘡、深靜脈血栓、髖內(nèi)翻畸形等較多，病死率和病殘率較高，臨床效果不理想。目前國內(nèi)外均主張采用手術(shù)治療股骨粗隆間骨折，以減少全身并發(fā)癥和畸形愈合的發(fā)生率[2]。筆者對所在醫(yī)院收治的18例老年股骨粗隆間骨折，采用切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療，進(jìn)行回顧性分析，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2009年1月至2012年1月蕪湖縣人民醫(yī)院骨科收治的18例老年股骨粗隆間骨折患者。本組18例均為閉合性骨折，男12例，女6例;年齡62～85歲，平均(70±6.6)歲;伴有高血壓、糖尿病、心臟病等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病14例;受傷原因:摔跌致傷12例，車禍致傷6例。按 Evans-Jensen骨折分型[3]:Ⅱ型 3例，Ⅲ型 6例，Ⅳ型6 例，Ⅴ型3例。軟組織腫脹程度:輕度6例，中度10例，重度2例。所有患者均采用國產(chǎn)股骨近端鎖定加壓鋼板進(jìn)行內(nèi)固定，手術(shù)時間選擇內(nèi)科疾病調(diào)整穩(wěn)定后手術(shù)，一般5～7 d。

1.2 方法 患者術(shù)前均常規(guī)X線攝片檢查明確骨折類型，術(shù)前均給予患肢脛骨結(jié)節(jié)牽引制動抬高，軟組織腫脹明顯者給予脫水消腫。所有患者術(shù)前均調(diào)整治療內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，術(shù)前30 min應(yīng)用抗生素1次，術(shù)前2 h常規(guī)速度輸入平衡液。

患者連續(xù)硬膜外麻醉或全麻滿意后，健側(cè)臥位，作股外側(cè)縱型切口，以大粗隆為中心，向上約4 cm，向下約8 cm，依次切開皮膚皮下組織闊筋膜，沿切口方向切開股外側(cè)肌，骨膜剝離器分離暴露，完整暴露股骨粗隆及粗隆下，對于術(shù)前骨折粉碎移位不明顯者，部分剝離，以減少對軟組織的損傷。直視下判斷骨折移位方向，予以手法牽引復(fù)位，巾鉗鉗夾克氏針臨時固定，術(shù)中攝片示骨折復(fù)位滿意，取合適長度股骨近端鎖定加壓鋼板緊貼骨質(zhì)表面安置，鋼板頭端置入3根鎖定螺釘于股骨頸內(nèi)，鋼板尾端置入3～4枚鎖定螺釘進(jìn)行雙皮質(zhì)固定，對于鋼板螺釘無法固定的粗隆骨折塊輔以拉力螺釘或鋼絲捆扎固定，再次術(shù)中攝片檢查以防鎖定螺釘穿出股骨頭進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，攝片滿意，徹底止血，沖洗切口，依次縫合皮膚，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理 患者術(shù)后均抬高患肢并給予抗生素預(yù)防感染，監(jiān)測生命征變化，復(fù)查血常規(guī)，必要時輸血治療，切口引流24～48 h后引流量＜50 ml拔除，注意換藥保持切口干燥。術(shù)后第1天即行股四頭肌等長舒縮鍛煉，第3天開始行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后4周扶拐下地不負(fù)重功能鍛煉，以后定期攝片，據(jù)骨折愈合實(shí)際情況指導(dǎo)患者進(jìn)行負(fù)重功能鍛煉直至完全康復(fù)。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)評價臨床效果。評定標(biāo)準(zhǔn):優(yōu):90～100分;良:80～89分;中:70～79分;差:＜70分。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總病例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

所有手術(shù)均順利完成，平均手術(shù)時間為80 min，術(shù)中出血量約200m l。病例均隨訪，時間3～18月，平均9月。18例病人根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評價標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)12例，良4例，中2例，無差，優(yōu)良率為88.9%。所有骨折均臨床愈合，愈合時間12～16周，平均14周，無鋼板明顯松動、斷裂、骨不連，無髖內(nèi)翻畸形。1例典型病例手術(shù)前后影像資料見圖1～2。

3 討論

老年人行動不靈活，容易受傷致股骨粗隆間骨折，骨折后治療不當(dāng)，引起骨折畸形愈合，且老年人大多體質(zhì)弱，合并高血壓、糖尿病、心臟病等基礎(chǔ)疾病較多，一旦長期臥床，必然加重原有疾病，以及發(fā)生褥瘡、肺炎等，嚴(yán)重者可危及生命。目前，愈來愈多的人認(rèn)為，對于高齡患者，只要身體條件允許，應(yīng)盡早手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療，以達(dá)到患者早期下床，縮短臥床時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量。本組18例老年股骨粗隆間骨折采取切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療，也取得了較好的臨床療效。

老年股骨粗隆間骨折患者大多體質(zhì)較弱，且合并心肺基礎(chǔ)性疾病，手術(shù)耐受性較差，骨質(zhì)疏松也較容易出血，手術(shù)操作方法及時間長短將直接影響到出血量的多少，對于老年患者術(shù)中低血容量將大大增加手術(shù)風(fēng)險，故而對于老年患者，手術(shù)治療既要達(dá)到骨折復(fù)位滿意以及堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，又要減少手術(shù)本身對患者造成的損傷，減少出血及縮短手術(shù)時間，兩者缺一不可。股骨近端鎖定加壓鋼板作為一種新型的內(nèi)固定材料，在治療老年股骨粗隆間骨折中，有其自身的優(yōu)勢:(1)與動力髖螺釘(DHS)、股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)固定方法相比，DHS手術(shù)創(chuàng)傷較大，出血量多，特別是對股骨頸的破壞較大，股骨頸的骨質(zhì)丟失太多，而PFN需要擴(kuò)髓，對技術(shù)和設(shè)備的要求也較高，基層醫(yī)院不易瞄準(zhǔn)致手術(shù)時間通常較長，出血量多且增加感染機(jī)會，對老年患者很不利。鎖定鋼板操作則相對簡單，易于掌握運(yùn)用，且無需擴(kuò)髓，從而大大縮短了手術(shù)時間，減少了出血量，對患者造成的損傷也更輕，對于具有基礎(chǔ)疾病體質(zhì)較差的老年患者，術(shù)中便于耐受。(2)鋼板解剖形態(tài)的設(shè)計(jì)更貼近實(shí)際，無需折彎塑形，鋼板近端螺釘角度固定并指向股骨頭頸，固定后可獲得較強(qiáng)的抗旋轉(zhuǎn)能力。另外，近端3個釘孔所呈現(xiàn)的“品”字分布，具有三維穩(wěn)定性[4]。(3)鎖定螺釘與鋼板之間有相互匹配的螺紋，螺釘鎖定后，螺釘鋼板骨形成一個整體，有效避免螺釘松動和應(yīng)力集中，即便骨質(zhì)疏松所獲得的把持力也較強(qiáng)，從而允許患者能早期進(jìn)行功能鍛煉，減少臥床所引起并發(fā)癥的發(fā)生。(4)對于骨質(zhì)疏松骨折，鎖定的多角度螺釘具有強(qiáng)大抗拔出力，鋼板蛇形膨大的頭部能部分包容粉碎的股骨粗隆，與螺釘一起對骨折具有復(fù)位固定效果[5-6]。(5)鎖定鋼板的自鎖結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，使鋼板具有成角穩(wěn)定性，固定后相當(dāng)于內(nèi)固定支架，內(nèi)固定強(qiáng)度加大，從而有效地防止術(shù)后髖內(nèi)翻畸形。(6)鎖定鋼板螺釘固定時，鋼板無需與骨質(zhì)緊密接觸，螺釘一般兩端固定，中間不予螺釘固定，一方面可以有效避免應(yīng)力過于集中造成鋼板斷裂，另一方面在一定程度上也保護(hù)了骨折斷端的血供，有利于骨折的愈合。(7)有研究指出，考慮對于明顯骨質(zhì)疏松、骨折近端粉碎骨折、缺乏堅(jiān)強(qiáng)固定骨質(zhì)條件時鎖定加壓接骨板更具有優(yōu)勢[7-8]。本組研究資料中18例老年股骨粗隆間骨折患者，平均手術(shù)時間為80 min，術(shù)中出血量約200 ml，骨折預(yù)后優(yōu)良率達(dá)88.9%，充分說明了鎖定鋼板治療的優(yōu)勢。

鎖定鋼板應(yīng)用中，仍有一些問題值得注意，我們的體會:(1)因皮牽引力量較弱，主張術(shù)前骨牽引，不但能達(dá)到制動減輕疼痛和消腫作用，對骨折也能起到初始復(fù)位，有利于術(shù)中復(fù)位縮短手術(shù)時間，同時也減輕了術(shù)中復(fù)位造成的人為損傷。(2)術(shù)中牽引復(fù)位方法，將患肢于外展內(nèi)旋位牽引，能達(dá)到較好復(fù)位效果。(3)安裝鎖定螺釘方向要準(zhǔn)確，否則會造成鋼板和螺釘不能達(dá)到完全鎖定狀態(tài)，日后螺釘易松動，另外擰螺絲釘時用力不能太大，以防螺釘和鋼板鎖死不易取出。(4)對于老年股骨粗隆間骨折，因骨質(zhì)疏松，鎖定螺釘應(yīng)進(jìn)行雙皮質(zhì)固定，另外，鎖定螺釘無加壓作用，一般先上普通螺釘進(jìn)行加壓，后改鎖定螺釘固定。(5)股骨近端打入股骨頸的3枚螺釘不能太長，以免穿出，打釘后要攝正側(cè)位片確認(rèn)。(6)術(shù)后及時主動鍛煉、合理負(fù)重，常規(guī)應(yīng)用抗生素和預(yù)防下肢深靜脈血栓的藥物[9]。

本組18例患者中仍有2例未達(dá)優(yōu)良標(biāo)準(zhǔn)，雖無明顯斷釘骨折不愈合的發(fā)生，但術(shù)后患髖中度疼痛時間較長，骨折愈合行內(nèi)固定取出后疼痛明顯緩解，其原因可能為:(1)1例患者手術(shù)中操作技術(shù)不當(dāng)，患者小粗隆骨折移位明顯未行良好的解剖復(fù)位固定，且鋼板放置的位置欠佳，導(dǎo)致鋼板頭端的3根螺釘未完全固定股骨距，螺釘進(jìn)入股骨頸的長度相對較短，尖頂距過大，這樣鋼板螺釘固定獲得的把持力相對不足，在以后的功能鍛煉中，骨折處可能始終存在一種輕微不穩(wěn)定狀態(tài)，引起臨床疼痛表現(xiàn)，嚴(yán)重者有可能引起斷釘從而導(dǎo)致手術(shù)失敗。(2)1例患者體型較胖，骨質(zhì)疏松較明顯，術(shù)后4周即在家中負(fù)重鍛煉，出現(xiàn)疼痛復(fù)診，攝片等相關(guān)檢查無明顯異常，推遲負(fù)重功能鍛煉好轉(zhuǎn)。故而對于骨質(zhì)疏松明顯且體胖者，即使固定滿意，亦主張“早鍛煉晚負(fù)重”，過早負(fù)重，可能會引起疼痛，甚至手術(shù)失敗。(3)國產(chǎn)鎖定鋼板的螺釘釘帽較凸出于鋼板表面，固定后，增加了內(nèi)固定物和軟組織的摩擦力，從而有可能加重患者疼痛感。

總之，鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折，操作簡單易于掌握，手術(shù)時間短，出血少且固定牢靠，術(shù)后患者能早期功能鍛煉，大大降低了致殘率和病死率。作者認(rèn)為，該治療方法行之有效，特別對于基層醫(yī)院，值得推廣。

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