丁誠 殷少軍

隨著社會人口老齡化，老年人作為一個特殊群體，由于患有多種慢性疾病，對健康的危害出現(xiàn)“井噴”式變化[1]，面對老年人健康需求、如何在新形勢下，轉(zhuǎn)變觀念，創(chuàng)新性開展老年人疾病防治新模式，是實現(xiàn)健康老齡化的必然要求。

近年來，以疾病為中心的診斷治療傳統(tǒng)模式已不能滿足發(fā)展的需要，進一步開展健康管理研究是當(dāng)前重要方向之一[2]。傳統(tǒng)健康評估通過收集評估對象健康資料，并對資料進行判斷，多為主觀判斷，缺乏量化指標(biāo)。近年來國外推行的老年綜合健康評估(comprehensive geriatric assessment，CGA)模式，從老年人的整體出發(fā)，多維度、全面科學(xué)實施健康狀況評估，是實施老年人健康管理的重要方法之一，包括健康監(jiān)測、健康評估和健康干預(yù)三步曲，其中健康評估尤為關(guān)鍵，其綜合軀體健康、精神健康、功能狀態(tài)、社會適應(yīng)能力、環(huán)境狀況等方法，客觀、量化老年人整體健康水平，已成為當(dāng)前老年健康管理的重要手段[3-5]。國內(nèi)CGA研究尚處于起步階段，研究數(shù)量、成果均很少，因為存在國情不同，完全按照其方法研究具有片面性和不足，上海、北京等地曾在社區(qū)CGA方面進行一些有益的探索[6-7]，但均不系統(tǒng)、尚不規(guī)范。因此，開展個體化、科學(xué)化的CGA，有利于提高對其健康問題的早期發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確評價和追蹤隨訪，更有利于貫徹“預(yù)防為主”的方針。本文就CGA相關(guān)研究進展做一簡要綜述。

1 CGA的目的

運用CGA方法，客觀、量化、準(zhǔn)確把握老年人個體健康損害程度和原因，提高或恢復(fù)衰弱老年患者的功能狀態(tài)，最大程度地保持生活自理，提高其生活質(zhì)量，為完善防控新措施提供基礎(chǔ)支持，具體包括:(1)早期發(fā)現(xiàn)老年人潛在的功能缺陷;(2)明確老年患者醫(yī)療和護理需求;(3)制定可行的防治策略;(4)追蹤、隨訪和評估防治效果，調(diào)整防治計劃和策略;(5)為老年患者長期合理使用醫(yī)療護理服務(wù)提供依據(jù)。

2 CGA的內(nèi)容

與傳統(tǒng)的健康體檢不同，CGA主要從疾病、體能、認知、心理和社會等多層面對老年患者進行全面的評估，全面評估與老年人健康相關(guān)的所有問題，CGA不僅可以評估老年人個體在哪些方面有健康損害，而且能客觀評估其綜合健康水平得分情況，特別強調(diào)老年人功能狀態(tài)、精神健康情況，更注重評估健康現(xiàn)狀。主要評估內(nèi)容包括[8]:(1)老年人整體疾病診療評估。CGA需要多學(xué)科集中協(xié)作，通過采集完整的病史，包括慢性疾病史、手術(shù)史、外傷史、食物藥物過敏史，家族史、健康習(xí)慣、詳盡的用藥史及癥狀系統(tǒng)回顧、社會經(jīng)濟情況，對老年人常見的疾病做出全面診斷和治療，從傳統(tǒng)的單一器官診療轉(zhuǎn)向整體規(guī)范化處理，確保診療尤其用藥安全。(2)老年人常見癥狀評估。老年人常常存在記憶力減退、視力下降、聽力障礙、牙齒脫落、營養(yǎng)不良、疼痛、尿失禁、便秘等，直接影響到老年人身心健康和生活質(zhì)量，及早篩查和評估這些癥狀并及時干預(yù)，對于提高老年人生活質(zhì)量，減輕家屬負擔(dān)，減少醫(yī)

療花費具有重要意義。(3)軀體功能評估。包括:①日常生活能力評估:通過評估日常生活能力，及時發(fā)現(xiàn)其功能缺陷，采取有效措施以維護老年人正常生活。②跌倒風(fēng)險評估:評估跌倒的誘發(fā)因素，內(nèi)在因素包括衰弱，神經(jīng)、肌肉和關(guān)節(jié)疾病，視力障礙，認知功能異常;外在因素包括多重用藥、照明、地面等環(huán)境因素等。(4)認知功能評估。重視引起認知功能障礙病因，如腦血管疾病、代謝疾病、藥物等，及時發(fā)現(xiàn)誘因和干預(yù)，可以延緩認知功能障礙病情進展，減少精神行為癥狀的發(fā)生。(5)心理情緒評估。老年人因患多種慢性疾病、活動功能受限、興趣愛好減少，易患焦慮和抑郁。重視心理情緒評估，注意心理疏導(dǎo)。另外，充分告知老年人知情權(quán)和自主權(quán)，也是老年人綜合健康管理重要內(nèi)容之一。(6)居家環(huán)境和經(jīng)濟狀況評估。老年人生活環(huán)境和經(jīng)濟情況與其健康維護有著千絲萬縷聯(lián)系，及時評估老年患者生存環(huán)境及經(jīng)濟負擔(dān)狀況，有助于制定合理、可行的老年綜合干預(yù)措施。(7)文化評估，包括:價值觀、信念和信仰等，也與老年人健康密切相關(guān)。

3 CGA方法

3.1 評估方式 老年綜合健康功能評估(comprehensive functional assessment，CFA)、老年人健康功能的多維評價(multidimensional functional assessment，MFA)等[9-11]，其內(nèi)涵基本與CGA相同。在臨床實踐中實施CGA主要有2種方式:(1)由多學(xué)科團隊(包括老年科醫(yī)生、臨床藥師、語言治療師、臨床心理師、營養(yǎng)師、社會工作者及護士等)在“一站式”門診(或稱老年整合門診)、住院部或老年醫(yī)院完成。(2)由老年科醫(yī)生分步進行，在初次就診時先處理關(guān)鍵問題并給出重要的建議，在隨后的就診中分次完善其他篩查評估，必要時請專科的醫(yī)生如骨科、內(nèi)分泌科、康復(fù)理療科等以會診的形式參與評估和治療干預(yù)，也就是狹義的老年評估(geriatric assessment)，與前一種方法比較，單次就診的人員和耗時較為節(jié)省。需要強調(diào)的是，健康老人、重病患者如嚴(yán)重癡呆、完全功能喪失、腫瘤晚期，不適合做CGA，因為不能從評估中獲益。通常CGA評估主要包含5個維度14個方面的內(nèi)容[12]。見表 1。

表1 CGA的基本內(nèi)容和測量方法

3.2 評估工具和方法 綜合評估指標(biāo)，包括:(1)綜合患病狀況(the comprehensive illness condition，CIC)評估:對老年患者所患各種疾病綜合狀況進行評估，包括患病數(shù)量、疾病嚴(yán)重程度、生理失能程度及危險因素暴露水平等，具體采用老年疾病累計積分法(cumulative illness rating scale-geriatric version，CIRS-G)進行量化評價[13-15]。(2)PADL和 IADL評估:具體包括用餐、穿衣、上街購物、準(zhǔn)備三餐等14項，是評估老年患者基礎(chǔ)生活情況的綜合判斷。(3)步態(tài)和平衡能力(assessmentof gaitand balance，GB):是對老年患者跌倒風(fēng)險的綜合評估。(4)認知能力(cognitive assessment，CA)和抑郁情緒(depression assessment，DA):是對老年患者心理健康狀況和生活質(zhì)量的綜合評估。(5)睡眠質(zhì)量(sleep quality，SQ):是對老年人睡眠問題綜合評估。(6)社會支持(social support，SS):是對老年人個人感受到的情感或?qū)嶋H給予自己幫助的有關(guān)方面關(guān)系和社會適應(yīng)能力的綜合評估。

總之，綜合健康評估實施的根本目的是實現(xiàn)循證、科學(xué)的健康管理，CGA需要多學(xué)科醫(yī)務(wù)人員、患者和家屬共同參與，充分運用信息化、數(shù)字化平臺，建立CGA信息軟件或信息化輔助平臺，全面評估老年的身心健康、軀體和社會功能狀態(tài)，旨在通過全面的早期綜合干預(yù)，使老年患者最大程度地維持功能，提高生活質(zhì)量。這是老年醫(yī)學(xué)的服務(wù)宗旨，也是現(xiàn)代生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的切實體現(xiàn)。

[1]吳海云.淺談老年人健康管理[J].中華健康管理學(xué)雜志，2008，2(5):257-259.

[2]江瑛，胡榕.借鑒美國健康管理理念完善離退休干部保健模式[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2009，16(4):309-311.

[3]Kenkmann A，Price GM，Bolton J，etal.Health，wellbeing and nutritional status of older people living in UK care homes:an exploratory evaluation of changes in food and drink provision[J].BMC Geriatr，2010，27(10):28-29.

[4]Salvi F，Miller MD，Grilli A，etal.A manual of guidelines to score the modified cumulative illness rating scale and its validation in acute hospitalized elderly patients[J].J Am Geriatr Soc， 2008， 56(10):1926-1931.

[5]Wieland D，F(xiàn)errucci L.Multidimensional geriatric assessment:back to the future[J].JGerontol A Biol Sci Med Sci，2008，63(3):272-274.

[6]王德文，蔡和利.老年人健康功能的多維評價方法[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報:社會科學(xué)版，2001，2(2):269-270.

[7]林濤，王德文，田俊，等.社區(qū)老年人健康功能多維評價及影響因素[J].中 國 公 共 衛(wèi) 生，2003，19(10):1266-1267.

[8]王秋梅，李冬晶.老年患者綜合評估[J].中國實用內(nèi)科雜志，2011，31(1):11-13.

[9]邢翠.國內(nèi)外老年綜合健康功能評估的研究進展[J].護理學(xué)雜志，2008，23(5):75-78.

[10]Ellis G，Langhorne P.Comprehensive geriatric assessment for older hospital patients[J].Br Med Bull，2005，71(1):45-59.

[11]Wieland D，F(xiàn)errucci L.Multidimensional geriatric assessment:back to the future[J].JGerontol A Biol Sci Med Sci，2008，63(3):272-274.

[12]張宏雁，董軍，吳海云，等.軍隊干部保健對象綜合健康評估指標(biāo)體系構(gòu)建[J].中華醫(yī)院管理雜志，2010，26(6):466-469.

[13]Salvi F，Miller MD，Grilli A，etal.A manual of guidelines to score the modified cumulative illness rating scale and its validation in acute hospitalized elderly patients[J].J Am Geriatr Soc， 2008， 56(10):1926-1931.

[14]Kimberly S.Screening inst rument s for use in a complete geriatric assessment[J]. Clin Nurs Specialist，2006，20(4):201-207.

[15]Balducci L，Colloca G，Cesari M，etal.Assessment and treatment of elderly patientswith cancer[J].Surgical Oncology，2010，19(3):117-123.