王暉 龍登毅 錢嵐 周德聰

大腦中動脈(MCA)狹窄患者每年卒中的發(fā)生率為7% ～17%[1]，但由于腦血流儲備功能的存在，有相當(dāng)部分MCA狹窄患者無臨床癥狀。研究表明腦血管反應(yīng)性受損患者發(fā)生腦梗死的危險性較正常者增高4～5倍[2]。經(jīng)顱多普勒(TCD)屏氣試驗推算屏氣指數(shù)(BHI)作為評價腦血管反應(yīng)性的指標(biāo)，其可靠性及可行性得到了認(rèn)可[3]。因此，本研究應(yīng)用TCD屏氣試驗檢測無癥狀性MCA狹窄中老年患者與無MCA狹窄中老年人的腦血管反應(yīng)性，以評價無癥狀性MCA狹窄中老年患者發(fā)生卒中的風(fēng)險。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn):年齡55～80歲;兩側(cè)顳窗透聲良好，能清晰顯示血流頻譜;無嚴(yán)重心肺疾病，能自愿配合檢查;無腦卒中或TIA的病史、癥狀和體征。

1.1.2 病例資料:2009年5月至2011年12月我院健康體檢的中老年人，行TCD常規(guī)檢測，符合MCA狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)并復(fù)查TCD結(jié)果仍提示同部位符合MCA狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)的45例無癥狀性MCA狹窄患者列為狹窄組，其中男29例，女16例，年齡(62.28±5.11)歲。合并高血壓18例，糖尿病8例，高脂血癥5例。與狹窄組年齡、性別匹配的56例無MCA狹窄中老年人列為對照組，其中男39例，女17例，年齡(64.89±6.79)歲。對照組均無心肌梗死、高血壓、糖尿病病史。2組年齡，性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 TCD檢測:試驗前所有被研究者常規(guī)進行TCD檢測，采用深圳理邦CBS-Ⅱ TCD檢測儀，標(biāo)準(zhǔn)的血管超聲檢測方法[4]。MCA 狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]:(1)血流速度增快，尤其是局限性血流速度增快(收縮期峰值流速＞160 cm/s，平均血流速度＞100 cm/s即可診斷，如果血流速度處于臨界值(收縮期峰值流速140～160 cm/s，平均血流速度80～100 cm/s)，就要看兩側(cè)是否對稱及是否伴有頻譜紊亂。(2)血流頻譜紊亂(頻窗消失，渦流伴雜音)。

1.2.2 屏氣試驗:試驗在安靜舒適的環(huán)境下進行?；颊呷⊙雠P位，在顳窗放置2 MHz脈沖探頭，取得理想的MCA信號后，在受試者平靜呼吸時記錄雙側(cè)MCA平均流速，約4 min后，要求被檢查者于1次正常吸氣后屏住呼吸約30 s，持續(xù)記錄雙側(cè)MCA平均流速，記錄每位受檢者屏氣試驗前后的雙側(cè)MCA平均血流速度及屏氣持續(xù)時間。休息3～4 min后，再重復(fù)1次整個操作程序。取2次試驗結(jié)果的平均值，計算BHI=(屏氣后平均血流速度－靜息狀態(tài)平均血流速度)/靜息狀態(tài)平均血流速度×100%/屏氣時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理應(yīng)用SPSS 11.0軟件包統(tǒng)計進行分析，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)常規(guī)TCD檢查，45例狹窄患者共檢測MCA 90條，發(fā)現(xiàn)62條MCA狹窄，其中17例患者為雙側(cè)狹窄。56例對照組共檢測MCA 112條，無1例狹窄病變。

2.2 屏氣后42例MCA狹窄患者與56例對照組MCA平均血流速度均有不同程度的增加，1例雙側(cè)MCA狹窄患者MCA平均血流速度無明顯變化，2例單側(cè)MCA狹窄患者出現(xiàn)患側(cè)MCA平均血流速度下降。

2.3 屏氣后血管狹窄組BHI(0.92±0.29)%/s顯著低于對照組(1.05±0.35)%/s(P＜0.01)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 狹窄組與對照組屏氣前后MCA平均流速及BHI的比較

表1 狹窄組與對照組屏氣前后MCA平均流速及BHI的比較

注:與對照組比較，＊＊P＜0.01

組別 n 血管數(shù) 屏氣前平均流速(cm/s) 屏氣后平均流速(cm/s)BHI狹窄組 45 90 105.1±9.2 134.2±10.4 0.92±0.29＊＊對照組56 112 51.2±11.5 67.3±12.1 1.05±0.35

3 討論

TCD是顱內(nèi)動脈狹窄的重要診斷和篩查工具。與磁共振成像(MRA)、CT血管造影術(shù)(CTA)、數(shù)字減影血管造影(DSA)相比，TCD具有無創(chuàng)、經(jīng)濟、可靠、安全、方便及可實時評價腦血流動力學(xué)的特點。美國神經(jīng)病學(xué)會2004年發(fā)表了TCD評價指南[6]，其診斷顱內(nèi)動脈狹窄敏感性為85%～95%，特異性為90% ～98%。目前國際上TCD診斷顱內(nèi)動脈狹窄已不再需要與血管造影檢查作對照且結(jié)果非?？煽縖7]。

腦血管反應(yīng)性是指腦血管自身所具有的收縮及舒張調(diào)節(jié)能力，它對維持穩(wěn)定的腦血流量具有重要意義，是反映腦儲備功能的重要指標(biāo)。目前評價腦血管反應(yīng)性的技術(shù)有MRI、正電子發(fā)射斷層成像術(shù)(PET)、單光子發(fā)射計算機斷層成像術(shù)(SPECT)和TCD等，采用吸入5%CO2、注射乙酰唑胺和屏氣試驗等方法與上述診斷技術(shù)相結(jié)合，均獲得滿意效果，但前三種診斷技術(shù)由于設(shè)備昂貴，操作復(fù)雜，難以在臨床上廣泛應(yīng)用。而TCD結(jié)合屏氣試驗通過呼吸抑制引起腦血管反應(yīng)性和腦血流改變，具有方法簡單，重復(fù)操作性強、患者較易配合檢查及安全等優(yōu)點。

臨床研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)大血管狹窄或閉塞時，只要建立足夠的側(cè)支循環(huán)和足夠的供血區(qū)小血管擴張代償，就能夠避免發(fā)生腦組織缺血及相關(guān)的臨床癥狀。只有在小血管自動調(diào)節(jié)失代償時，才會出現(xiàn)腦組織缺血和梗死，因此，研究并評定腦部小血管功能有助于預(yù)警卒中的風(fēng)險。本組研究顯示，屏氣試驗后狹窄組BHI值顯著低于對照組(P＜0.01)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。因此考慮狹窄組存在腦血管反應(yīng)性降低。與劉俊艷等[8]研究結(jié)果一致。當(dāng)MCA狹窄時血流受阻，病變遠(yuǎn)端壓力下降，遠(yuǎn)端腦組織灌注量不足，由于Willis環(huán)不參加側(cè)支代償，而軟腦膜吻合支對MCA分布區(qū)代償作用有限，狹窄遠(yuǎn)端的腦組織缺乏有效的側(cè)支循環(huán)代償而處于低灌注狀態(tài)，狹窄遠(yuǎn)端毛細(xì)血管代償性擴張增加腦血流量以維持局部腦組織代謝的需要，當(dāng)通過屏氣使血液中CO2濃度增高時，由于狹窄遠(yuǎn)端小血管已經(jīng)處于擴張狀態(tài)，血管舒張能力降低，血管儲備減少，腦血流增加不顯著，表現(xiàn)為BHI值下降，而屏氣后MCA平均血流速度下降，提示有腦內(nèi)盜血的存在。說明無癥狀性MCA狹窄患者雖然無臨床癥狀，但其腦血管反應(yīng)性受損，調(diào)節(jié)潛能縮減，而這種腦血管反應(yīng)性的下降對于無癥狀性MCA患者腦灌注壓的維持以及其卒中的發(fā)生起到至關(guān)重要的作用。

研究表明隨著年齡的增長，卒中的危險性持續(xù)增加，55歲以后每10年腦卒中的危險性翻一番[9]。因此，需要重視中老年腦卒中高危人群腦血管反應(yīng)性的檢測，以便更全面真實了解腦循環(huán)狀況，及早采取相應(yīng)措施。TCD結(jié)合屏氣試驗簡便易行且無創(chuàng)，可作為一項常規(guī)篩查試驗用于評估中老年腦卒中高危人群腦血流自身調(diào)節(jié)功能及發(fā)生低灌注卒中的危險性，對臨床缺血性卒中的防治具有重要意義。

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