薛以貴，靳 瑾，賈景磊

（1.西安陸軍學院軍醫(yī)訓練大隊，新疆 呼圖壁 831200；2.新疆醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000）

臨床實習是醫(yī)學教育過程中最重要的環(huán)節(jié)，其目的是促進學生將所學的知識、技能與臨床相聯系，培養(yǎng)職業(yè)素養(yǎng)、創(chuàng)新精神和實踐能力，為畢業(yè)后成為一名合格的醫(yī)務工作者奠定基礎[1]。在實習階段，學生對臨床技能訓練及操作有著極大的熱情和濃厚的興趣，教學醫(yī)院對學生臨床操作技能的訓練也較為重視，但在具體實習過程中，還存在一些問題?，F結合我校實際，就軍隊醫(yī)學院校學生實習中存在的問題與對策進行討論。

1 問題

1.1 軍人意識及醫(yī)德方面

一是軍人意識淡化。軍隊醫(yī)學院校學生在校期間，均有較規(guī)范化的生活、學習和管理環(huán)境，但進入醫(yī)院實習后，環(huán)境變化較大，管理模式由院校規(guī)范化管理轉變?yōu)樽晕夜芾?，部分學生出現不同程度的“放松”現象。二是德育弱化。醫(yī)院實習大多注重業(yè)務學習，弱化了德育，加之部分學生受外界環(huán)境影響，出現不同程度的“懶散”現象。三是良好醫(yī)德尚未形成。醫(yī)學道德規(guī)范主要內容有：公正與平等地對待患者；誠實、慎言、守密；信任、尊重與愛護同行；熱愛醫(yī)學事業(yè)，不斷進取，鉆研與發(fā)展醫(yī)學科學技術；廉潔奉公與文明行醫(yī)等[2]。學生在實習期間，剛開始接觸患者，對如何正確處理醫(yī)患關系還處于感性認識階段，尚未具備較好的職業(yè)素養(yǎng)。

1.2 專業(yè)學習方面

一是重實踐輕理論。在從學校教育轉換到臨床實習后，由于角色、環(huán)境的轉換，大部分學生對醫(yī)學實踐較感興趣，容易輕視理論知識的歸納總結。二是重實用輕基礎。實習階段，學生每天接觸患者，他們大都渴望通過自己的專業(yè)知識來解決臨床中遇到的各類問題，部分學生往往重視解決患者的實際問題，忽視了基礎理論與臨床的聯系。三是重前沿輕“三基”。學生實習階段，對當前“高”、“精”、“尖”醫(yī)療技術較感興趣，對傳統(tǒng)的“三基”重視不夠。四是臨床上常注重對多發(fā)病、常見病的診療，對軍隊特有傷病診治較少，這樣容易造成學生畢業(yè)后實際工作能力不足現象發(fā)生。

1.3 帶教方面

主要體現為帶教教師遴選弱化，帶教方法過于簡單。一方面，由于各教學醫(yī)院有緊張的醫(yī)療工作，每天的工作量較大，部分醫(yī)院和帶教教師對實習生重視程度不夠，容易把實習生看成是替自己“干活”的助手，缺乏系統(tǒng)的帶教過程、方法和環(huán)節(jié)；另一方面，學生在臨床實習中較被動，等待帶教教師給自己講解，完成帶教教師安排的工作后，不能積極主動完成額外工作。

1.4 考核評估方面

一是重視程度不夠。各教學醫(yī)院在對實習生考核評估方面大都缺乏相應的規(guī)章制度，往往是通過一定時限的臨床帶教，轉換科室時，由帶教教師在其實習手冊上填寫評語即完成相應評價，缺乏系統(tǒng)客觀的考核評價體系。二是缺乏有效的考核評估方法。學生實習期間的考核評估，大都是由實習醫(yī)院科室主任或帶教教師主觀評價，其他客觀評價方法使用較少。三是未形成有效的激勵機制。在帶教教師遴選和效果評價方面，缺乏相應的激勵機制，造成學生實習教學缺乏實效性和系統(tǒng)性。

2 對策

2.1 加強軍人品質塑造，筑牢醫(yī)德防線

一是強化軍人意識。學生進入到實習階段，大都經歷過3年以上的部隊鍛煉，形成了較好的軍人氣質，能自覺遵守部隊的各類條令和規(guī)定。進入醫(yī)院實習后，環(huán)境變化較大，部分學生軍人意識有所淡化，所以在注重業(yè)務能力培養(yǎng)的同時，必須加強對學生軍人意識的培養(yǎng)，筑牢當代軍人核心價值觀，強化軍人“姓軍”意識，不斷加強對相關法律法規(guī)的學習。二是強化德育為先。隨著軍隊“三化”建設的不斷推進，高素質的人才隊伍已成為戰(zhàn)斗力的核心部分，軍隊醫(yī)學院校培養(yǎng)的是部隊的后備人才，必須把握“德才兼?zhèn)?，以德為先”的原則。三是塑造良好的醫(yī)德風尚。高尚的醫(yī)德是成為一名合格醫(yī)師的前提，是醫(yī)師的職業(yè)靈魂，臨床實習則是培養(yǎng)學生良好醫(yī)德的最佳時期[3]。作為軍隊醫(yī)學院校學生，擔負著部隊衛(wèi)生勤務保障任務，必須不斷加強醫(yī)德教育，筑牢醫(yī)德防線，做到“打得贏、不變質”，才能更好地促進部隊戰(zhàn)斗力生成，并樹立我軍“威武之師、文明之師”的良好形象。

2.2 注重業(yè)務水平提高

2.2.1 打基礎 根據近年來國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試情況看，大部分考生在實踐技能部分通過率較高，而理論部分通過率偏低，這種情況表明學生在學習過程中，往往對實踐部分較重視，而容易輕視或淡化理論基礎部分的學習，造成知識體系缺乏系統(tǒng)性，容易停留在實踐知識的“積累”過程，即見過的病例會診治，對沒見過的、較復雜的病例缺乏研究，缺少通過對基礎知識的分析、思考推斷出疾病的病理發(fā)生發(fā)展和診治方案能力。所以，學生在加強實踐知識學習的同時，有必要進行“回歸基礎”的學習，即根據未來工作、學習的需要，再回到基礎醫(yī)學各學科來學習與臨床實習中所遇到的疾病密切相關的、基礎醫(yī)學各領域的前沿知識、基礎理論、基本實驗操作技能和科研知識[4]，并在此基礎上適時進行歸納總結。這樣，才能有效培養(yǎng)學生的創(chuàng)新能力、批判性思維能力和基礎科研能力，以適應未來信息化條件下部隊衛(wèi)勤保障工作。

2.2.2 強實踐 實踐技能是醫(yī)學生在實習期間較感興趣的部分。通常情況下，技能訓練必須親自動手操作，通過看、聽、觸摸加深記憶。但帶教教師從醫(yī)療安全考慮，往往不愿讓學生動手，勢必導致學生看得多、動得少，實踐技能提高慢。所以，必須加強學生動手能力訓練，使其在最短的時間內掌握最多的診療技能，在確保醫(yī)療安全的前提下做到“放手，不放眼”。

2.2.3 掌“三基”學生在校學習期間，主要進行的是理論知識的學習，“三基”部分所占比例較大，但長期的理論知識學習往往容易出現疲勞。進入實習階段后，主要進行實踐，學生對接觸的實際病例較感興趣，此期間容易出現重具體實踐忽視“三基”部分復習的現象，部分學生僅注重“高”、“精”、“尖”的前沿知識，忽略了對“三基”部分的掌握，造成知識、技能缺乏“根基”，遇到沒見過的病情往往束手無策。所以，實習期間，在注重實踐的同時，要不斷加強“三基”部分的學習和訓練，以收到事半功倍的效果。

2.2.4 重結合 學生在醫(yī)院實習期間，接觸的患者以地方群眾為主，對部隊出現頻率偏高的軍事訓練傷、處突維穩(wěn)傷、火器槍彈傷、高原病等傷情接觸相對較少。學生畢業(yè)后的工作往往以部隊特有的傷病情為主，若在實習期間對部隊的傷病員重視程度不夠，畢業(yè)后將難以適應相應崗位需求。所以，學生在實習期間必須加強臨床知識、技能與部隊病員傷情實際情況的有機結合，最大限度地實現和滿足信息化條件下衛(wèi)勤保障工作的要求。

2.3 靈活帶教方法

2.3.1 注重PBL教學法 PBL教學是指在教師指導下，以發(fā)現問題、分析問題和解決問題為基礎的醫(yī)學教育新途徑。其基本特點是以教師為引導，以學生為中心。PBL教學單元通常由一位帶教教師和5～8學生組成，首先，由帶教教師給出一份病例，大家圍繞該病例進行討論，主要包括初步診斷和進一步檢查；同時學生根據臨床實習中遇到的一些臨床癥狀、體征及診治方法、操作等提出問題。然后，學生通過查閱資料、相互討論等各種途徑進行分析得出滿意答案。最后，帶教教師和實習生再進行集體討論，同時對該病例涉及的操作進行練習[5］。這種教學模式在我國部分醫(yī)學院校已得到推廣，并收到較好效果。軍隊醫(yī)學院校學生在實習期間通過對部隊特有的病員傷情應用PBL教學模式，勢必會在較短的時間內極大地提高學生的診療水平。

2.3.2 引用導師制 導師制最早起源于英國的牛津大學，是一種由教師對學生的學習、品德和生活等多方面進行針對性指導的教學模式[6]。長期以來，導師制在我國只用于研究生教育，在本科生教育中，一直沿用班主任或輔導員制。隨著高等醫(yī)學教育的快速發(fā)展和《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的出臺，確保醫(yī)學生的培養(yǎng)質量成為醫(yī)學院校的首要任務。近年來，國內部分醫(yī)學院校相繼在臨床醫(yī)學專業(yè)本科生教學中嘗試實行本科生導師制[7，8]，并使之成為提高教學質量的重要舉措之一。軍隊醫(yī)學院校教育隸屬國民教育體系，為適應醫(yī)學教育發(fā)展趨勢，提高實習教學質量，也應嘗試實行導師制。

2.3.3 強化循證醫(yī)學（EBA）意識 循證醫(yī)學是自20世紀90年代起在臨床醫(yī)學領域迅速發(fā)展起來的一門新興學科，是一門遵循科學證據的學科，其核心思想是任何醫(yī)療衛(wèi)生方案、決策確定都應遵循客觀的臨床科學研究產生的最佳證據，從而制訂出科學的預防對策和措施，達到預防疾病、促進健康和提高生命質量的目的。充分體現了現代醫(yī)學的科學性、先進性和系統(tǒng)性要求[9]。循證醫(yī)學強調的是醫(yī)學行為的客觀依據，而目前部分專家學者多是在“醫(yī)學是一門經驗學科”的理論背景下成長起來的，二者之間似有背道之嫌。這就造成了少數帶教教師的循證醫(yī)學意識停留在表面，沒有落實到具體的醫(yī)療行為中。而循證醫(yī)學在發(fā)達國家已得到較廣泛的認可和普及，該模式是未來醫(yī)學的必然發(fā)展趨勢。因此，必須強化帶教教師和學生循證醫(yī)學意識，鼓勵用該方法解決具體的醫(yī)學問題，提高診療水平。

2.3.4 培養(yǎng)溝通交流能力 醫(yī)患溝通是發(fā)生在臨床工作中的一種特殊的人際溝通，是醫(yī)生與患者之間進行信息交流及相互作用的過程。有研究表明，大多數醫(yī)療糾紛都是由溝通不良造成。良好的溝通能力是實習生成為一名合格醫(yī)師不可缺少的條件，是建立良好醫(yī)患關系和提高醫(yī)學行為效率的基礎，有效的醫(yī)患溝通不僅可以促進患者對醫(yī)師工作的理解和信任，還可以緩解醫(yī)護工作壓力。臨床實習期是培養(yǎng)學生醫(yī)患溝通能力的重要時期。

2.3.5 建立獎懲機制 一是對帶教教師的激勵機制，嚴把帶教教師的準入關。帶教教師不僅是一位德才兼?zhèn)涞呐R床醫(yī)師，給學生傳授專業(yè)知識和技能，還應是他們良好醫(yī)德的示范者，是學生學習的楷模。臨床帶教教師要具備較強的組織能力、良好的溝通能力、較強的心理承受力、良好的自我調節(jié)能力、較強的語言表達能力以及教學能力，要喜愛教育事業(yè)，樂于奉獻，甘愿承擔更多的壓力和責任，能在繁重的臨床工作中，承擔起“傳道、授業(yè)、解惑”的任務。因此，教學醫(yī)院需要制定獎勵制度，調動帶教教師的積極性，促進臨床教學質量的提高[10]。同時要加大對帶教教師的考核力度，采用醫(yī)院、學生、患者三位一體“背靠背”為帶教教師打分的考核辦法，準確評價帶教質量，對評教優(yōu)秀者給予獎勵，在晉職、晉銜和職稱評審等方面給予加分。對不能勝任教學工作和責任心不強的帶教教師予以調整或相應減分。二是對學生的獎懲制度和激勵機制，對品學兼優(yōu)的學生給予獎勵和宣傳，反之進行批評教育，嚴重者依法追究相應責任。同時鼓勵學生積極參與科研活動，提高論文撰寫質量，加強科研與臨床的聯系，為畢業(yè)后崗位任職打下良好基礎。

2.4 強化考核評估

對學生實習期間的各類考核成績、工作量、優(yōu)秀率、出勤情況、科研情況、差錯率、醫(yī)療安全情況、滿意度測評（患者滿意度和科室人員滿意度）情況等進行量化評分，細化學生在實習期間的學習表現，以此激勵學生積極進取，勇攀高峰，提升職業(yè)素養(yǎng)，更好地完成衛(wèi)勤醫(yī)療任務。

[1]賴亞寧，姚巡，卿平，等.新本科醫(yī)學教育標準下臨床實習教學的改革與實踐[J].醫(yī)學教育探索，2010，9（1）：8-11.

[2]孫慕義.醫(yī)學倫理學[M].北京：高等教育出版社，2004.

[3]史濟純.醫(yī)學生醫(yī)德教育與職業(yè)化素質[J].中國醫(yī)學倫理學，2010，23（6）：36.

[4]孫寶志.美國加拿大高等醫(yī)學院校最新課程體系與改革趨勢[J].中國高等醫(yī)學教育，1998（3）：57-58.

[5]李姣，屈藝，母得志.從執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試淺談臨床實習生的培養(yǎng)[J].教育教學論壇，2011（3）：9-10.

[6]高昀.牛津大學的導師制對我國本科生教育的啟示[J].理工高教研究，2004，23（4）：59-60.

[7]王璐，朱勤厚，苗乃周，等.臨床專業(yè)實習醫(yī)師實行導師制的研究與實踐[J].延安大學學報：醫(yī)學科學版，2006，4（4）：64-65.

[8]杜蔚青，謝頌平，李娟娟.本科生臨床實習導師制的應用與探索[J].西北醫(yī)學教育，2009，17（1）：206.

[9]王潔，李雪斌，潘征，等.PBL結合EBM 教學法在腎臟內科實習醫(yī)師培訓中的應用[J].右江民族醫(yī)學院學報，2011（5）：698-699.

[10]杜愛玲，張留莎，張帆.提高神經內科臨床實習質量策略初探[J].西北醫(yī)學教育，2011，10（19）：1085-1087.■