劉艷玲

鄭州新鄭國際機場急救中心，河南鄭州 450000

急性心肌梗死（AMI）是心內科常見的一種疾病，是心臟性猝死的重要原因，近50年來，隨著生活習慣和環(huán)境的影響與改變，急性心肌梗死的發(fā)病率逐年增加。AMI具有發(fā)病急，進展快、預后差等典型特點[1]，究其原因，主要是由于冠狀動脈急性閉塞或痙攣持久，導致部分心肌出現急性壞死，從而引發(fā)劇烈疼痛、心力衰竭、和心律失常等嚴重后果。研究表明，AMI偶有引發(fā)室性心動過速、心室顫動、間隔竇性心率[2]等急性并發(fā)癥，延遲治療或治療不當均有致死的潛在危險。通過對該院收入的2例急性心肌梗死患者的治療方法總結出，在具備一定條件下，急性心肌梗死伴有多次室顫應盡快進行電除顫治療，是恢復血流動力學的有力措施[3]，可有效避免并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

例1：患者男性，57歲，患有高血壓約6年，既往有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史，有吸煙史，因突發(fā)胸痛于2011年4月2日入院，入院前舌下含服硝酸異山梨酯片，未見改善。已出現胸悶、心痛、發(fā)熱、大汗、口唇發(fā)紺、抽搐等癥；配合心電圖檢查，確診為室顫，心肌酶學檢查符合急性心肌梗死改變。

例2：患者女性，69歲，患有雙下肢脈管炎。因間斷性胸痛2 h，1 h后加重，出現持續(xù)性胸痛、心悸，全身大汗，惡心、嘔吐等癥。于2011年11月3日入院，心電圖檢查顯示：急性下壁正后壁心肌梗死。立即配合藥物治療，給以吸氧、心電監(jiān)護硝酸甘油靜注等治療，無好轉，約2.5 h后心電圖顯示室顫，反復室顫5次。

1.2 治療方法

病例1：心電監(jiān)護顯示頻發(fā)室性期前收縮，心電圖示V1-V4導聯(lián)，除avR外，ST段廣泛壓低，ST段壓低≥0.1mv，ST段時間≥0.08 s，持有T波變化，V5-V6導聯(lián)ST段均有壓低。血清肌鈣蛋白陽性，心肌酶CK 1117U/L、LDH 186U/L、AST 79U/L、CK-MB 58.1U/L，診斷為急性內膜下心肌梗死。根據病癥分次靜推利多卡因共計370 mg，普羅帕酮360 mg，異搏定20 mg，胺碘酮350 mg。胸外心臟按壓、球囊呼吸復蘇儀支持呼吸，在第一時間內給予雙相波150J能量電擊除顫，并連續(xù)應用微量泵靜脈泵入胺碘酮（1000 mg/d），然后采用非同步直流電擊260 J、300 J、360 J除顫，前后共7次后轉為心房顫動。建立另一條靜脈通路，予0.9%氯化鈉注射液加利多卡因100 mg，以35滴/min速度靜脈滴入，并連接機械通氣，心電監(jiān)護顯示轉為心室顫動；即刻給予非同步直流電擊300 J電除顫，連續(xù)8次；心電監(jiān)護顯示室顫與直線間隔出現，連續(xù)進行非同步360 J電除顫，連續(xù)13次；心電監(jiān)護顯示轉為竇性心律與室顫交替出現，繼續(xù)上述步驟，連續(xù)11次；心電監(jiān)護顯示未發(fā)生異常心律；持續(xù)30 min后患者可以進行自主呼吸，停用呼吸機，拔除氣管插管。靜脈補充氯化鉀、硫酸鎂。16 h后，心電圖示Q-T間期延長（0.47 s），將胺碘酮減量至每日350 mg，醫(yī)護人員共同護送患者入CCU進一步溶栓、強心、利尿等處理繼續(xù)搶救治療。

病例2：針對病癥靜脈推注稀釋的胺碘酮100 mg、多巴胺70 mg，同時補充K+、Mg2+，加壓給氧、IABP輔助改善心肌供血。給予非同步直流電擊除顫，電流控制在200～360 J，先后電擊除顫達27次。此外，根據患者情況給予胸外心臟按壓，氣管插管輔助呼吸，及溶栓治療。因為溶栓可導致自灌注性心律失常，在溶栓治療3 h后發(fā)生率最高，因此在溶栓治療時采用持續(xù)心電監(jiān)護。同行升壓、糾正心律失常、維持水電解質及酸堿平衡、抗感染等常規(guī)治療。在給予尿激酶溶栓治療過程中突然出現意識喪失，全身抽搐，重度紫紺，心電監(jiān)護示室顫；立即采取急救措施，電除顫360 J，同時胸外心臟按壓，心電監(jiān)護顯示轉為室速；反復室顫，再次電除顫360J，恢復自主呼吸，心電監(jiān)護顯示轉為室速；多次給予胺碘酮靜脈推注，并持續(xù)靜脈滴注，后轉復為竇性心律。

2 結果

病例1：患者于第2天早晨9:30清醒,精神狀態(tài)較差，主訴全身軟弱無力，稍感胸悶，血壓控制良好。CK由除顫后16 h的4159U/L下降至72 h的1117U/L，住院20 d后痊愈回家修養(yǎng)。半年后隨訪患者無不適感。

病例2：術后逐漸恢復意識，紫紺減輕，呼吸平穩(wěn)，溶栓后ST段明顯回落。治療后24 d，由于病情明顯好轉，主訴無不適感出院，出院后常規(guī)冠心病二級預防，隨訪期間患者無心律失常、心功能不全的病癥，雙下肢脈管炎也明顯減輕。

3 討論

心肌梗死是心肌缺血性病變的最終結果，隨著病情的進行性擴展，多數患者伴有不同功能的心肌功能損傷和心律失常，其中以室性心律失常最為常見。室顫為急性心肌梗死患者最為嚴重的心律失常性并發(fā)癥，甚者可直接導致心臟驟停性休克或死亡。研究表明，急性心肌梗死早期室顫患者發(fā)病程度相對緩和，無血流動力學病理征象，因此，發(fā)病24 h內為搶救的黃金時期。

本研究通過對2例成功治療的患者，將其搶救過程中的重要環(huán)節(jié)總結如下：①在心肌梗死急性期，尤其是24 h內，心肌電活動不穩(wěn)定，極易出現心律失常，因此對心肌梗死急性期患者應加強心電監(jiān)控和病情監(jiān)測，爭取做到超早期診斷。①對于早期急性心肌梗死合并多次室顫患者，最佳搶救方式為電除顫治療，治療時機應以早、快為佳，力求在最短時間內穩(wěn)定病情。③由于AMI伴多次室顫發(fā)病突然，病情較急，應盡快采用非同步電除顫，可有效提高心室顫動閾值，利于避免室顫情況的發(fā)生。④研究表明，部分患者存在血鉀離子紊亂，為頑固性室顫的最常見誘因[4]，對于此類患者，在發(fā)病最短時間內糾正電解質紊亂和酸堿失衡是搶救成功的唯一希望；除早期電除顫治療外，尚需藥物輔助治療，以糾正電解質紊亂和酸堿失衡，因此，對于急性心肌梗死早期室顫患者，除密切關注急性心肌梗死的演變過程及心律情況，尚需注意并發(fā)癥防治和對癥治療。⑤在搶救過程中，患者心電的實時監(jiān)護尤為重要，快速準確的識別室速或室顫圖，對于明確患者病情變化，根據需要及時變更搶救策略，提高搶救成功率尤為重要。

目前，就體外電除顫所選用的最適能量問題還存在部分爭議，贊同采用高能量者認為，選擇除顫能量的重要因素為患者體重，但臨床治療中并未證實采用高能量能提高轉復成功率。目前提倡首次除顫為200J，如未轉復，第二次電擊能量水平可適當上調（200～360J）。本研究認為，電除顫的應用能量應根據病例個體發(fā)病情況和用藥措施進行選擇，提高針對性，以便使患者得到適合自身體質的優(yōu)化治療。因此，一般情況下，本院電除顫的能量范圍在100～360J之間，根據患者年齡、體質、治療方案及搶救過程中的病情反應等稍有變動。

綜上所述，早期電除顫搶救為急性心肌梗死合并多次室顫患者的最佳治療措施。在根據患者個體情況制定針對性電除顫和用藥策略的基礎上，進行密切的心電監(jiān)護，快速準確的識別室速或室顫圖，并熟練掌握電除顫的治療過程，可顯著提高搶救成功率，利于患者的及時干預和早期康復。

[1] 李南方，林麗，王磊，等.1999—2008年高血壓?？谱≡夯颊卟∫驑嫵傻姆治鯷J].中華心血管病雜志，2010，38（10）：939-942.

[2] 雷寒.內科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：246-249.

[3] 魯端.室性心律失常風暴的診斷和治療[J].全科醫(yī)學臨床與教育，2008，6（4）：268-270.

[4] 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010[J].中華高血壓雜志，2011，19（8）：702-734.