井曉燕

山東省郯城縣第一人民醫(yī)院，山東臨沂 276100

甲狀腺腺瘤起源于甲狀腺濾泡上皮細胞，是臨床常見的甲狀腺疾病，其發(fā)病率約占甲狀腺疾病的60%左右，在甲狀腺腫瘤中可占到70%～80%。女性多發(fā)，病因尚未完全闡明，目前多認為與性別、遺傳、環(huán)境因素及促甲狀腺激素過度刺激有關。其多為良性生長，少數(shù)有惡性變傾向，以病理分型中的乳頭狀腺瘤，濾泡狀腺瘤的亞型嗜酸性腺瘤惡性程度較高[1]。甲狀腺距體表位置較淺，外覆雙層包膜使之與周圍組織分界清晰，其內具有為數(shù)眾多且大小均勻的濾泡所以回聲細密均勻，以上特點使超聲成為甲狀腺疾病的首選檢查方法。目前高頻超聲對直徑＞0.5 cm甲狀腺腺瘤的檢出率幾乎可以達到100%，雖然超聲對甲狀腺腺瘤的敏感性較高，但由于其病理類型多樣，加之多源性甲狀腺疾病亦較常見，聲像圖構成復雜[2]，導致超聲檢查的特異性尚不能令人滿意，臨床上時有誤診發(fā)生，對甲狀腺疾病的診斷和及時治療帶來不利影響。我院2011年以來超聲檢查104例甲狀腺腺瘤患者，發(fā)生誤診9例，本文結合病理檢查結果分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年以來該院行超聲檢查甲狀腺腺瘤患者104例，男20例，女84例，年齡17～70歲，平均年齡（35.2±6.7）歲，發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物7 d～6年不等。患者多無自覺癥狀，一般為體檢時或無意中發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)腫塊，少數(shù)因吞咽不適及呼吸不暢，或因多汗、消瘦、手抖等甲狀腺功能亢進癥狀就診。

1.2 儀器和方法

采用ATL Ultra Mark-9型和Philips HD11彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7～13MHz?；颊呷⊙雠P位，頸下墊高頭稍后仰，充分暴露檢查區(qū)域，多切面縱橫掃查。二維超聲首先觀察病灶的數(shù)量、大小、形態(tài)，其次是內部回聲情況以及是否有聲暈，有無鈣化灶及腫大淋巴結；彩色多普勒血流顯像（CDFI）觀察病灶內部及周邊血流信號的形態(tài)、數(shù)量及分布；利用頻譜多普勒測量病灶內部動脈血流的最大峰值流速（Vmax）、阻力指數(shù)（RI）。

2 結果

2.1 病灶部位和數(shù)量

104例患者中單發(fā)81例，多發(fā)23例；病灶位于右葉57例，左葉32例，峽部7例，雙側葉8例。共檢出167個結節(jié)（其中囊性結節(jié)46個），結節(jié)大小0.7～5.5 cm，平均（2.54±0.27）cm。

2.2 誤診情況

本組患者誤診9例，3例甲狀腺癌誤診為甲狀腺腺瘤，4例結節(jié)性甲狀腺腫誤診為甲狀腺腺瘤，2例甲狀腺腺瘤惡變誤診為普通腺瘤，均經術后病理或穿刺活檢證實，超聲診斷符合率91.35%。

2.3 病理組織學類型

所有患者均行術后病理或穿刺活檢，95例甲狀腺腺瘤患者中濾泡性腺瘤85例，其中單純性腺瘤82例、嗜酸性腺瘤3例，乳頭狀腺瘤10例；9例為高功能腺瘤（亦稱毒性甲狀腺腺瘤），均為放射性核素檢查確診。結節(jié)性甲狀腺腫4例。甲狀腺癌5例，乳頭狀癌2例，髓樣癌1例，2例為乳頭狀甲狀腺腺瘤惡變。

3 討論

3.1 典型的甲狀腺腺瘤超聲表現(xiàn)

腺體不大或局限性增大，腫瘤多為單發(fā)結節(jié)，呈圓形、橢圓形，輪廓光滑、境界清楚，有完整的包膜。具有暈環(huán)征—周邊處的包膜呈弧線狀高回聲，或較寬的無回聲聲暈；內部為實質性低回聲或等回聲、回聲可略增強，分布略欠均勻，強回聲伴聲影多為鈣化所引起。甲狀腺腺瘤囊性變或出血時呈混合性、無回聲，后方回聲明顯增強，囊內可見線樣強回聲帶或散在的強回聲光點[3]。CDFI：周圍正常組織血流多無異常，可見環(huán)狀血流包繞于病變周邊處，并有小分支進入病變內。病變內部血流可呈點狀，分布稀少；粗大點狀或線狀，分布亦較為稀疏；分布散在、不均的點狀或線狀血流增多。頻譜多普勒腺瘤所在側的甲狀腺上的動脈最高血流速度高于健側。

3.2 結節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺腺瘤的鑒別

結節(jié)性甲狀腺腫較易誤診為甲狀腺腺瘤，尤其當其結節(jié)為單發(fā)時，而當發(fā)生出血與囊性變時與甲狀腺腺瘤囊性變的鑒別則更為困難，本組誤診4例中3例為單發(fā)結節(jié)性甲狀腺腫，1例為結節(jié)性甲狀腺腫發(fā)生出血和囊性變。一般認為，兩者在結節(jié)的大小，結節(jié)的內部回聲之間并無顯著的差異。當結節(jié)性甲狀腺腫單發(fā)且疑有暈環(huán)或包膜時，易誤診為甲狀腺腺瘤；反之，當甲狀腺腺瘤為多發(fā)且暈環(huán)或包膜不明顯時，則易誤診為結節(jié)性甲狀腺腫。參考文獻，我們認為暈環(huán)的產生有多方面原因，如包膜處甲狀腺受壓萎縮的程度，腺體周圍組織有否炎性滲出或黏液性變，以及包膜本身病變和血管因素等都要考慮在內[4]。同時也應對結節(jié)有無包膜在兩者鑒別診斷中的重要性有正確的認識，單發(fā)結節(jié)性甲狀腺腫大多無完整包膜，但也有文獻報道結節(jié)性甲狀腺腫術中見有明確包膜并完整剝除者約占18%（7/38）[5]。應結合CDFI顯示甲狀腺腺瘤周邊及內部血流信號豐富，而單發(fā)結節(jié)性甲狀腺腫則血流信號較稀疏；甲狀腺腺瘤周邊血流為包繞分布，而單發(fā)結節(jié)性甲狀腺腫周邊血流為短線狀散在分布綜合鑒別。

3.3 甲狀腺癌與甲狀腺腺瘤的鑒別

甲狀腺癌的超聲表現(xiàn)也易于甲狀腺腺瘤混淆，雖然結節(jié)的形態(tài)、邊緣特征以及內部回聲可提供一定的參考，但在鑒別腫物的良惡性上仍有許多不足。如早期甲狀腺癌（＜1 cm的微小癌）也具備單發(fā)病灶、形狀規(guī)則、境界清晰、內部回聲均勻的聲像圖特征，與甲狀腺腺瘤難以鑒別，本組1例即經穿刺細胞學檢查證實為早期髓樣癌。而據文獻報道[6]，暈環(huán)存在與否并不能作為鑒別結節(jié)良惡性的可靠指標。當癌腫內部出現(xiàn)出血、液化時，與甲狀腺腺瘤囊性變鑒別起來便有一定的困難，尤其是乳頭狀腺癌和乳頭狀囊腺瘤僅憑其聲像圖表現(xiàn)更是難以區(qū)別，本組2例乳頭狀腺癌誤診即為此種情況。相對而言，血流頻譜方面RI＞0.7，或者可見動-靜脈瘺血流頻譜；結節(jié)中有鈣化灶，呈沙礫狀回聲，同時伴頸部淋巴結腫大，是鑒別甲狀腺腫物良惡性更為可靠的指標[7]。當然，最終仍需依靠病理學檢驗確診。值得注意的是本組有2例乳頭狀甲狀腺腺瘤惡變患者被誤診為普通腺瘤，其中1例甲狀腺乳頭狀癌的病理分型為包膜濾泡型，超聲下無法與濾泡型甲狀腺腺瘤區(qū)別，只能依靠組織病理學確診；另1例則是忽視了腫塊內的乳頭狀結構以及增高的血流信號。所以，當乳頭狀甲狀腺腺瘤中存在較大的乳頭狀結節(jié)，同時彩色多普勒血流顯像有血流信號時提示有較大的惡變傾向，需引起重視。目前有一種比較激進的觀點，認為乳頭狀甲狀腺腺瘤就根本不能劃入良性病變范疇，其本質上是低度惡性的乳頭狀腺癌，尚待臨床、病理學方面更多的探討。

綜上所述，甲狀腺疾病的超聲表現(xiàn)較為復雜，時有交叉之處，超聲檢查甲狀腺腺瘤仍存在一定的誤診率，有時可導致嚴重后果。所以增強對超聲聲像圖的辨別能力，借助血液學、放射學和病理檢查提高甲狀腺疾病的鑒別診斷水平有著迫切而重要的臨床意義。

[1] 張鵬.甲狀腺腫瘤的超聲診斷分析[J].中國實用醫(yī)藥，2011，6（33）：69-70.

[2] 金麗，王淑穎，張桂香.超聲診斷甲狀腺腺瘤的診斷價值及臨床意義[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學專業(yè)），2011，13（35）：216.

[3] 劉桂英.甲狀腺腫塊臨床診斷中二維超聲的作用分析[J].吉林醫(yī)學，2012，33（18）：3965.

[4] 王珠麗.超聲診斷結節(jié)性甲狀腺腫的應用價值評價[J].中國實用醫(yī)藥，2012，7（25）：100-101.

[5] 賴運興.130例結節(jié)性甲狀腺腫手術治療的臨床療效研究[J].中國當代醫(yī)藥，2011，18（32）：15-16.

[6] 陳禮波.甲狀腺癌的超聲診斷價值[J].臨床超聲醫(yī)學雜志，2012，14（4）：284-285.

[7] 朱紅艷.甲狀腺結節(jié)132例超聲診斷分析[J].交通醫(yī)學，2012，26（5）：478-479，482.