王玉飛

吉林省四平市婦嬰醫(yī)院，吉林四平 136000

持續(xù)性異位妊娠是指輸卵管妊娠行保守性手術(shù)時(shí)有活性的絨毛組織未完全去除，術(shù)后滋養(yǎng)細(xì)胞繼續(xù)生長(zhǎng)，β-HCG滴度下降緩慢或不下降反而上升。陰道仍有不規(guī)則流血，甚至再次出現(xiàn)異位妊娠的臨床癥狀，輸卵管妊娠破裂導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血時(shí)需再次手術(shù)治療。報(bào)道發(fā)生率為3%～20%。腹腔鏡輸卵管妊娠造口術(shù)后持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生率為4%～15%。持續(xù)性異位妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)：有發(fā)生持續(xù)性異位妊娠的高危因素存在時(shí)，行保守性手術(shù)后β-HCG不降反升，或下降后又上升，或手術(shù)12 d后β-HCG下降＜10%，即可診斷為持續(xù)性輸卵管妊娠。常見(jiàn)的持續(xù)性輸卵管妊娠高危因素：輸卵管妊娠傘部擠出術(shù)；停經(jīng)時(shí)間＜42 d；術(shù)前β-HCG＞5000IU/L，雖然術(shù)前β-HCG水平不高，但肉眼能見(jiàn)到鮮活絨毛組織等都被視為高危因素。有關(guān)持續(xù)性異位妊娠的治療包括期待療法、藥物和手術(shù)三種，其中約有一半數(shù)患者需再次手術(shù)治療，少數(shù)無(wú)癥狀者可期待療法自愈。①近年來(lái)隨著B(niǎo)超診斷技術(shù)的提高、腹腔鏡診斷的應(yīng)用及血β-HCG、血孕酮水平等檢查的發(fā)展，EP的早期診斷率得到了明顯提高。②這使輸卵管妊娠保守性手術(shù)增加，持續(xù)性異位妊娠病人增加。持續(xù)性異位妊娠給病人帶來(lái)嚴(yán)重后果，為尋求一種有效的預(yù)防方法，對(duì)該院2010年1月—2012年12月具有發(fā)生持續(xù)性異位妊娠高危因素行輸卵管妊娠保守性手術(shù)病人109例，依據(jù)預(yù)防方法不同進(jìn)行分組分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

109例病人年齡在19～35歲，平均年齡25歲，其中未婚51例，平均年齡22歲，已婚病人58歲，平均年齡27歲，均行輸卵管妊娠保守性手術(shù)，且具有持續(xù)性異位妊娠的高危因素。上述病人或行開(kāi)腹手術(shù)或行腹腔鏡手術(shù)治療。

1.2 方法

輸卵管保守性手術(shù)方法：開(kāi)腹手術(shù)于妊娠部輸卵管系膜對(duì)側(cè)縱行切開(kāi)管壁，長(zhǎng)度相當(dāng)于妊娠部最大管徑或超過(guò)妊娠膨脹部?jī)啥恕］p輕擠壓出血胚，用小蚊鉗將管腔內(nèi)血胚碎塊夾取干凈，切口不縫合稱(chēng)造口術(shù)或開(kāi)窗術(shù)，切口用0/5可吸收線(xiàn)間斷縫合稱(chēng)輸卵管成形術(shù)即切開(kāi)縫合術(shù)。腹腔鏡進(jìn)行該術(shù)式時(shí)用電鉤或電針先電凝后切開(kāi)，鉗夾輸卵管腫塊兩端，輕輕擠壓使妊娠產(chǎn)物排出，電凝切緣出血點(diǎn)止血，切口不縫合。根據(jù)方法不同將病人分為3組：①術(shù)后即肌注甲氨蝶呤：在病人白細(xì)胞、血小板正常，肝、腎功能正常，病人知情的情況下，術(shù)后即肌注MTX。根據(jù)病情，用量按1 mg/kg＜肌注量≤50 mg/m2，不超過(guò)75 mg。該方法治療病人33例。②術(shù)中剝除黃體：術(shù)中找到卵巢妊娠黃體，剝除黃體，2-0可吸收線(xiàn)于卵巢表面連續(xù)縫合卵巢，盡可能少縫合卵巢組織，能達(dá)到止血即可；腹腔鏡下可電凝止血。該方法治療病人36例。③對(duì)照組：確診持續(xù)性異位妊娠后才肌注MTX，MTX用法同①組，有病人44例。

2 結(jié)果

術(shù)中剝除黃體組術(shù)后無(wú)1例發(fā)生持續(xù)性異位妊娠，術(shù)后監(jiān)測(cè)排卵，剝除黃體側(cè)卵巢排卵正常。術(shù)后即肌注MTX組發(fā)生持續(xù)性異位妊娠5例；這5例一周后再次肌注MTX結(jié)合口服殺胚中藥治愈4例；其中1人2次肌注MTX同時(shí)口服以天花粉為主藥的殺胚中藥及口服米非司酮4片/12 h，共服24片，血HCG不但不下降，每隔3 d倍增一次，二次開(kāi)腹手術(shù)切除患側(cè)輸卵管。確診持續(xù)性異位妊娠后才肌注MTX組發(fā)生持續(xù)性異位妊娠17例，肌注1次MTX 治愈10例；另7例一周后再次肌注MTX結(jié)合口服殺胚中藥治愈5例，另外2例2次肌注MTX同時(shí)口服以天花粉為主藥殺胚中藥及口服米非司酮4片/12 h，共服24片，血HCG不但不下降，每隔3 d倍增一次。二次開(kāi)腹手術(shù)切除患側(cè)輸卵管。以上病人肌注一次MTX病人出現(xiàn)副反應(yīng)16例，副反應(yīng)為惡心、嘔吐，白細(xì)胞降低，腹瀉、腹痛，均較輕給予相應(yīng)藥物治療后副反應(yīng)消失。肌注2次MTX病人出現(xiàn)略重惡心、嘔吐，白細(xì)胞降低等副反應(yīng)3人，經(jīng)相應(yīng)藥物治療后副反應(yīng)消失。

3 討論

未婚女性、尚未生育或有再生育要求的已婚女性發(fā)生異位妊娠，當(dāng)病人有其它全身疾病不適合藥物治療或藥物治療失敗時(shí)需手術(shù)治療，手術(shù)前都要求保留患側(cè)輸卵管。希望其再通且功能正常，通過(guò)該輸卵管或?qū)?cè)輸卵管實(shí)現(xiàn)再次宮內(nèi)妊娠，基于此目的，術(shù)中盡可能少損傷輸卵管粘膜，開(kāi)腹手術(shù)用生理鹽水沖洗妊娠部位，避免紗布檫妊娠部位。腹腔鏡手術(shù)盡可能用壓迫止血，避免用電凝妊娠部位止血。這樣處理輸卵管就使妊娠絨毛殘留于妊娠部位的機(jī)會(huì)增加，持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生率增加。如術(shù)者粗暴操作妊娠部位，多次電凝輸卵管妊娠部位致輸卵管攣縮、疤痕、不通、甚至斷裂，這樣做就失去了保留輸卵管的意義。研究發(fā)現(xiàn)，滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)MTX 存在高度的敏感性，給藥后其可在滋養(yǎng)細(xì)胞內(nèi)形成多聚谷氨酸鹽而長(zhǎng)期滯留，阻止滋養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng)，破壞絨毛結(jié)構(gòu)，最終導(dǎo)致胚胎組織壞死、脫落、吸收。為預(yù)防持續(xù)性異位妊娠可術(shù)后肌注MTX。在術(shù)后即肌注MTX，病人往往不易接受，因肌注MTX可能出現(xiàn)副反應(yīng)：骨髓抑制、白細(xì)胞、血小板減少；惡心、嘔吐；輕度口炎；偶可出現(xiàn)肝、腎毒性。從以上病例可以看出病人肌注MTX后約20%出現(xiàn)副反應(yīng)，出現(xiàn)副反應(yīng)易發(fā)生醫(yī)患糾紛。即使病人術(shù)后就肌注MTX，仍有約15%病人會(huì)發(fā)生持續(xù)性異位妊娠，需一周后再次肌注MTX；確診持續(xù)性異位妊娠后給予MTX肌注組約40%發(fā)生持續(xù)性異位妊娠，肌注MTX后仍有15.9%的病人需一周后再次肌注MTX。術(shù)中未剝除黃體2組病人3.9%需2次肌注MTX，同時(shí)給予口服米非司酮及殺胚中藥仍不能治愈持續(xù)性異位妊娠，需再次手術(shù)切除患側(cè)輸卵管。失去了保守手術(shù)的意義，降低自然妊娠的幾率。增加病人的心理負(fù)擔(dān)，增加病人的痛苦，增加切口感染的風(fēng)險(xiǎn)，增加病人的住院天數(shù)，增加病人的住院費(fèi)用。此外一些病人術(shù)前因全身疾病不能肌注MTX治療，行輸卵管保守性手術(shù)，一旦發(fā)生持續(xù)性異位妊娠，只能手術(shù)切除患側(cè)輸卵管。妊娠早期，孕酮主要來(lái)自黃體，對(duì)維持早期妊娠有重要作用。妊娠黃體的功能在妊娠頭6～7周最大，有人指出在孕7周前作卵巢黃體切除術(shù)，母血孕激素水平迅速下降，同時(shí)發(fā)生流產(chǎn)。通過(guò)以上病例分析，術(shù)中剝除妊娠黃體，使孕激素水平迅速下降，妊娠絨毛沒(méi)有孕激素的支持而死亡、吸收，無(wú)一例發(fā)生持續(xù)性異位妊娠。術(shù)后觀察不影響卵巢排卵，既可預(yù)防持續(xù)性異位妊娠發(fā)生，又可預(yù)防妊娠黃體破裂出血，無(wú)副反應(yīng)發(fā)生。由此可見(jiàn)在異位妊娠保守性手術(shù)中，剝除妊娠黃體安全又無(wú)并發(fā)癥，它能有效預(yù)防持續(xù)性異位妊娠，有效解決異位妊娠保守性手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，不僅解決病人的問(wèn)題，也解決了手術(shù)醫(yī)生在實(shí)施該手術(shù)時(shí)的顧慮，為該手術(shù)的開(kāi)展鋪平了道路，是可行的、可以推廣的。

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