顏偉筆 徐小豐 周龍飛

江西省玉山博愛(ài)醫(yī)院普外科，江西玉山 334700

急性膽囊炎曾是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的禁忌癥。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，LC手術(shù)適應(yīng)癥得到迅速擴(kuò)展，許多過(guò)去認(rèn)為手術(shù)禁忌癥，現(xiàn)在也能順利施行LC[1]。本文回顧分析該院2008年1月—2013年1月152例因急性膽囊炎急診行LC的臨床資料，探討急性膽囊炎行LC的手術(shù)時(shí)機(jī)及處理技巧。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組152例，男64例，女88例，年齡16～90歲，平均55.3歲，其中發(fā)病24小時(shí)內(nèi)入院34例，24～48 h內(nèi)入院26例，48～72 h內(nèi)入院23例，72 h～1周入院56例，1～2周入院14例，結(jié)石性膽囊炎139例，非結(jié)石性膽囊炎13例，單純性急性膽囊炎103例，急性化膿性膽囊炎37例，急性壞疽性膽囊炎12例（膽囊穿孔4例），萎縮性膽囊炎5例，Mirizzi綜合征2例，膽囊癌5例，合并高血壓病67例、糖尿病8例，冠心病2例。入院均行積極術(shù)前準(zhǔn)備工作，常規(guī)肝膽B(tài)超，提示膽總管正常，肝功能提示膽紅素、直接膽紅素不升高、血淀粉酶正常，急診手術(shù)。

LC情況：急性炎癥型88例，特殊類(lèi)型：萎縮性膽囊炎15例，膽囊頸管粗短25例，膽囊動(dòng)脈變異13例，膽囊頸管經(jīng)右肝管發(fā)出3例，膽囊癌并肝轉(zhuǎn)移4例，Mirizzi綜合征2例。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全麻：CO2人工氣腹壓力12～15 mmHg。取頭高左傾15度臥位，常規(guī)三孔法、四孔法。根據(jù)腹腔情況選擇相應(yīng)手術(shù)方案。腹腔有粘連先分離粘連，對(duì)高張力的膽囊適當(dāng)減壓，切開(kāi)膽囊前后三角，鈍銳結(jié)合解剖膽囊三角區(qū)，明確膽囊與肝外膽管及胃腸結(jié)構(gòu)的關(guān)系，分離出膽囊頸、膽囊管、膽囊動(dòng)脈，提起膽囊Hartmann囊，使之與膽囊頸管形成象鼻征，可靠確認(rèn)膽囊頸管與膽囊動(dòng)脈，辨認(rèn)膽囊頸管解剖結(jié)構(gòu)，有2例膽囊頸管從右肝管發(fā)出，有3例膽囊頸管與膽總管平行伴行，認(rèn)真辨認(rèn)膽囊頸管，用Homelock夾閉膽囊管、膽囊動(dòng)脈后，順逆結(jié)合切除膽囊。創(chuàng)面充分止血，根據(jù)術(shù)野滲出情況，在溫氏孔放置引流管一根。創(chuàng)面均用生物膠噴灑預(yù)防出血、膽瘺，如切除困難或發(fā)生并發(fā)癥則中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

2 結(jié)果

LC成功139例，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹13例，無(wú)死亡病例。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹包括Mirizzi綜合征2例，萎縮性膽囊炎膽管損傷1例，在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，膽管橫斷行膽管一期吻合，1例膽囊與右肝管粘連右肝管熱損傷，術(shù)后第3天發(fā)現(xiàn)，行開(kāi)腹修補(bǔ)，腹腔引流，均痊愈出院。手術(shù)時(shí)間30～180 min，平均80 min。術(shù)中創(chuàng)面均用生物膠噴灑，根據(jù)術(shù)野滲出情況，在溫氏孔放置引流管一根，術(shù)后無(wú)出血、無(wú)死亡病例。

3 討論

急診腹腔鏡膽囊切除手術(shù)存在諸多手術(shù)危險(xiǎn)因素：術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)石性膽囊炎病期及伴隨疾病，膽囊周?chē)尺B，解剖結(jié)構(gòu)變異。急性膽囊炎曾是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的禁忌癥，隨著腹腔鏡手術(shù)操作技術(shù)的提高，手術(shù)適應(yīng)癥范圍顯著擴(kuò)大，急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為常規(guī)手術(shù)。探討急診腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)及處理技巧，減少LC術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

3.1 術(shù)前必要的檢查

急診腹腔鏡膽囊手術(shù)要排除膽囊以外的疾病，包括膽道疾病如膽總管結(jié)石并梗阻、化膿性膽管炎、膽總管腫瘤、膽源性胰腺炎，盡可能的明確膽囊結(jié)構(gòu)，是否有復(fù)雜疑難的情況存在，如Mirizzi綜合征、萎縮性膽囊炎、膽囊癌。術(shù)前行B超、肝功能、上腹部CT，血淀粉酶檢查，了解膽道情況，有條件的行MRCP檢查。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

急性膽囊炎發(fā)生后，一般按單純性炎癥、化膿性炎癥、囊壁壞死、穿孔的規(guī)律發(fā)展[3]，除非結(jié)石移動(dòng)，梗阻得到解除，膽流恢復(fù)正常。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期大量病例的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，入院后的任何時(shí)期的膽囊炎進(jìn)行急診手術(shù)都有意義。發(fā)病早期急性膽囊炎以炎性充血水腫為主。雖然組織較脆，但解剖層次清晰，膽囊周?chē)苌僬尺B，分離較容易，手術(shù)幾乎無(wú)困難。即使膽囊壞疽、化膿，一般不影響手術(shù)進(jìn)行，此時(shí)行LC效果最佳。對(duì)診斷明確的急性膽囊炎，手術(shù)越早越好。隨著病程的進(jìn)展，膽囊本身的病程變化沒(méi)有可比性，與個(gè)人體質(zhì)、感染類(lèi)型有關(guān)，但卻增加了手術(shù)時(shí)間，提高了中轉(zhuǎn)率。住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加。對(duì)發(fā)病超過(guò)72 h，也應(yīng)盡早手術(shù)，減少抗生素使用時(shí)間及住院時(shí)間，避免給患者帶來(lái)不必要的痛苦及經(jīng)濟(jì)壓力。減少保守治療期間膽囊炎反復(fù)發(fā)作的可能。

3.3 急診LC的處理技巧

影響Calot三角膽囊分布正常組織的局部解剖關(guān)系的因素較多。此處的顯露及處理的正確與否是導(dǎo)致術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的重要原因。熟練掌握腹腔鏡操作技術(shù)，熟悉解剖，明確Calot三角區(qū)內(nèi)膽囊管、膽囊動(dòng)脈、肝總管及膽總管的關(guān)系是LC的關(guān)鍵[4]。施行LC強(qiáng)化精準(zhǔn)外科的理念，銘記“三管一部”的原則[5]，腹腔有粘連先分離粘連，對(duì)高張力的膽囊適當(dāng)減壓，切開(kāi)膽囊前后三角，明確膽囊與肝外膽管及胃腸結(jié)構(gòu)的關(guān)系，分離出膽囊頸、膽囊管、膽囊動(dòng)脈，提起膽囊Hartmann囊，使之與膽囊頸管形成象鼻征，可靠確認(rèn)膽囊頸管與膽囊動(dòng)脈，辨認(rèn)膽囊頸管解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)過(guò)程中時(shí)刻保持術(shù)野清晰，精細(xì)操作，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。Mirizzi綜合征，解剖時(shí)一定要認(rèn)準(zhǔn)Hartman囊與膽囊管的移行部延膽囊床間隙緊貼囊壁向頸部、管部解剖，必要時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。處理膽囊管后膽囊床間隙時(shí)，對(duì)條索狀組織應(yīng)施夾后切斷，膽囊切除術(shù)后常規(guī)電凝膽囊床，術(shù)區(qū)噴灑生物膠。腹腔引流有利于術(shù)后觀察有無(wú)出血及膽漏，是保證術(shù)后順利康復(fù)的重要措施。并可以引出滲血、滲液預(yù)防感染，無(wú)論術(shù)區(qū)是否污染都應(yīng)反復(fù)沖洗，取膽囊常規(guī)用標(biāo)本袋以免污染切口導(dǎo)致術(shù)后感染。手術(shù)結(jié)束前常規(guī)用紗布?jí)K墊于膽道表面、膽囊床檢查紗布有無(wú)黃染以及早發(fā)現(xiàn)膽道損傷。

總之，急性膽囊炎無(wú)論發(fā)病時(shí)時(shí)間有多長(zhǎng)，都應(yīng)盡早手術(shù)，減輕患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。急診LC術(shù)的危險(xiǎn)因素更因強(qiáng)調(diào)術(shù)者對(duì)患者的責(zé)任心和對(duì)病情的準(zhǔn)確判斷，不盲目追求選擇LC術(shù)。以嫻熟的技術(shù)正確處理膽囊炎急性期的特殊病變。降低手術(shù)并發(fā)癥體現(xiàn)LC術(shù)治療急性膽囊炎的價(jià)值。

[1] 張暉，王先法，周偉，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎279例[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2008，8（4）：370-371.

[2] 李新明，史熺，鄧永恒.急性膽囊炎腹腔鏡切除的回顧性分析[J].實(shí)用原技雜志，2008，15（2）：201-202.

[3] 趙玉龍，丁海.急性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12（3）：202-204.

[4] 倪文武，魏源水，朱彥輝，等.復(fù)雜困難腹腔鏡膽囊切除術(shù)116例處理技巧[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011，11（8）：697-699.

[5] 王炳煌，張小文.再談?lì)A(yù)防和處理醫(yī)源性膽管損傷的幾點(diǎn)意見(jiàn)[J].中華肝膽外科雜志，2008，14（9）：593.