成 浩，江 漩，須 挺

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇蘇州215006)

氧化亞氮是一種常用的吸入麻醉藥，具有對(duì)循環(huán)影響小、蘇醒快的特點(diǎn)。一些研究發(fā)現(xiàn)，氧化亞氮增加普通氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)壓力［1～4］，可能導(dǎo)致氣管黏膜損傷和咽喉痛。2007年1～6月，我們觀察了套囊內(nèi)注射生理鹽水在氧化亞氮吸入麻醉中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 50例擇期氣管內(nèi)插管全麻手術(shù)患者，年齡18～60歲，ASA～Ⅱ級(jí)，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間＞1 h。將患者分為A、S組，每組25例。A組男10例、女15 例，年齡(39．5 ±10．2)歲，體質(zhì)量(56．6 ±9．8)kg;S組男 11 例、女 14 例，年齡(43．8 ±9．8)歲，體質(zhì)量(58．2 ±8．4)kg;兩組性別、年齡、體質(zhì)量具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 麻醉及壓力監(jiān)測(cè)方法 兩組均不給予術(shù)前用藥，以咪達(dá)唑侖1～2 mg、芬太尼4μg/kg、異丙酚2 mg/kg、氯化琥珀酰膽堿1．5～2 mg/kg誘導(dǎo)，明視下經(jīng)口氣管插管。男性選用直徑7．5 mm、女性選用直徑7．0 mm氣管導(dǎo)管，氣管導(dǎo)管是肯特爾氣管導(dǎo)管。A組氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)注射空氣，S組注射生理鹽水;在注射前盡量抽盡套囊內(nèi)氣體，注射容量以不漏氣為準(zhǔn)，記錄注射容量。術(shù)中以維庫(kù)溴銨維持肌松，芬太尼間斷推入，異丙酚持續(xù)泵入，66%氧化亞氮和33%氧氣混合吸入，Drager Julian Plus麻醉機(jī)人工通氣。術(shù)中監(jiān)測(cè)患者血壓、SpO2、心電圖，維持呼氣末二氧化碳(PETCO2)在正常范圍。套囊的注氣端通過(guò)三通連接壓力換能器，持續(xù)監(jiān)測(cè)套囊內(nèi)壓力，每10 min記錄1次，觀察記錄60 min。60 min后套囊內(nèi)壓力增高者將減壓到觀察前水平。術(shù)后隨訪24 h，記錄咽喉痛、聲嘶、惡心嘔吐發(fā)生情況。保留胃管者、精神障礙者、氣管插管不順利者除外。

1．2．2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12．0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量數(shù)據(jù)以ˉx±s表示，組間比較用方差分析，組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)。P≤0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組麻醉時(shí)間(148．5±14．8)min、套囊內(nèi)注射容量(7．25 ±1．33)mL，S 組分別為(142．7 ±16．3)min、(7．12 ±1．41)mL，P 均 ＞0．05。吸入氧化亞氮5 min后，A組套囊內(nèi)壓力開(kāi)始增高，20 min后壓力明顯增加，60 min后壓力幾乎增加1倍;S組在觀察時(shí)段內(nèi)套囊內(nèi)壓力無(wú)明顯變化。見(jiàn)表1。A組發(fā)生咽喉痛5例、惡心嘔吐9例，S組分別為4、7例，P均＞0．05。兩組均未發(fā)生聲嘶現(xiàn)象。

3 討論

氣管導(dǎo)管套囊的重要功能是保證正壓通氣期間氣道密閉、不漏氣，防止反流誤吸，起到提高通氣質(zhì)量和減少肺部并發(fā)癥的作用。套囊內(nèi)壓力過(guò)高，可導(dǎo)致局部氣管黏膜損傷，嚴(yán)重者可導(dǎo)致潰瘍，愈合后局部瘢痕形成可能引起氣管狹窄。氧化亞氮是臨床常用的吸入麻醉藥，容易透過(guò)聚氯乙烯［2］。臨床常用的氣管導(dǎo)管套囊是由聚氯乙烯構(gòu)成，研究所用的氣管導(dǎo)管也是普通的聚氯乙烯導(dǎo)管，是高容量低壓套囊，對(duì)氧化亞氮有很好的通透性。一般情況下，套囊內(nèi)壓力在22 mmHg以下對(duì)氣管黏膜損傷較小，超過(guò)1 h損傷就會(huì)產(chǎn)生，主要是壓迫氣管黏膜毛細(xì)血管，導(dǎo)致血流灌注減少所致［5］。所以，我們的觀察時(shí)間定在1 h內(nèi)。監(jiān)測(cè)套囊內(nèi)壓力有專(zhuān)門(mén)的測(cè)壓裝置，但國(guó)內(nèi)不易買(mǎi)到，而且價(jià)格昂貴，廣泛推廣有困難。壓力換能器常用來(lái)監(jiān)測(cè)動(dòng)靜脈壓力，用壓力換能器來(lái)監(jiān)測(cè)套囊內(nèi)壓力的變化也是可行的。如果沒(méi)有壓力換能器，使用彈簧壓力表也可以進(jìn)行監(jiān)測(cè)。我們研究發(fā)現(xiàn)，A組每10 min套囊內(nèi)壓力增加約5 mmHg，套囊內(nèi)壓力在剛開(kāi)始的1 h內(nèi)增加是比較快的，大約增加30 mmHg，增加的原因是氧化亞氮不斷滲透到氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)。但是，S組套囊內(nèi)壓力沒(méi)有明顯變化，其主要原因氧化亞氮不能滲透到充滿(mǎn)生理鹽水的套囊內(nèi)。現(xiàn)在有新型氣管導(dǎo)管［1，4］，其套囊可以防止或減少氧化亞氮滲透，但價(jià)格昂貴，不能普遍使用。國(guó)外還有帶有減壓閥的新型氣管導(dǎo)管，套囊內(nèi)壓力超過(guò)設(shè)定的壓力值會(huì)自動(dòng)釋放［6］，但國(guó)內(nèi)目前無(wú)此類(lèi)導(dǎo)管。有研究報(bào)道［2，3］，套囊內(nèi)注入氧化亞氮和氧氣的混合氣體也能避免套囊內(nèi)壓力的明顯增高，但在實(shí)際工作中，混合氣體的濃度在不同的麻醉階段經(jīng)常發(fā)生變化，這種方法操作起來(lái)有一定困難。我們研究結(jié)果表明，套囊內(nèi)注射生理鹽水可以有效防止氧化亞氮麻醉下套囊內(nèi)壓力增高，方法簡(jiǎn)便易行。除了套囊內(nèi)注射生理鹽水，堿化利多卡因也是較好的注射介質(zhì);套囊內(nèi)注射堿化利多卡因也能減少聲音嘶啞、咽痛，且能較好地耐受氣管導(dǎo)管［6］。A組隨著麻醉時(shí)間延長(zhǎng)，套囊內(nèi)壓力不斷增加，壓力在22 mmHg以上，1 h可產(chǎn)生明顯氣管黏膜損傷［5］。因此，建議在氧化亞氮麻醉中應(yīng)監(jiān)測(cè)套囊內(nèi)壓力的變化［4］，尤其在長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)中。在不具備監(jiān)測(cè)條件下，建議每隔30 min放氣2～3 min，以恢復(fù)氣管黏膜的血運(yùn)。

表1 兩組氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)壓力變化比較(n=25，ˉx±s)

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組咽喉痛的發(fā)生率無(wú)明顯差異，發(fā)生率明顯比報(bào)道的要低［2，3］。咽喉痛是由多種因素引起的，如套囊內(nèi)壓力、導(dǎo)管的粗細(xì)、導(dǎo)管放置的時(shí)間、插管是否順利、潤(rùn)滑油的使用以及有無(wú)胃管等。本研究將保留胃管、插管困難者除外，氣管導(dǎo)管選擇合適的，這可能是咽喉痛較少的部分原因。套囊內(nèi)壓力長(zhǎng)時(shí)間過(guò)高，可引起氣管黏膜損傷，導(dǎo)致咽喉痛。本研究觀察時(shí)間定為1 h，1 h后就把氣囊內(nèi)壓力降低到觀察前水平;因此，A組套囊內(nèi)高壓維持時(shí)間較短，這可能是A組咽喉痛的發(fā)生率與S組無(wú)明顯差異的原因。長(zhǎng)時(shí)間的高壓下是否增加并發(fā)癥的發(fā)生，還有待進(jìn)一步的探討。

氧化亞氮麻醉后，惡心嘔吐發(fā)生率較高。本研究結(jié)果與相關(guān)報(bào)道［8］的發(fā)生率類(lèi)似。氧化亞氮引起嘔吐的機(jī)制可能包括:作用于中樞性阿片受體，改變中耳壓力，興奮交感神經(jīng)，擴(kuò)張胃腸道等。兩組惡心嘔吐發(fā)生率無(wú)明顯差別，因此，惡心嘔吐的發(fā)生與套囊壓力無(wú)關(guān)，而與使用氧化亞氮有關(guān)。

總之，如果全身麻醉氣管插管使用普通氣管導(dǎo)管，在氧化亞氮麻醉期間，要注意套囊內(nèi)壓力增高的危險(xiǎn)，最好有氣囊壓力監(jiān)測(cè)。在麻醉期間注意觀察套囊內(nèi)壓力的大小，并及時(shí)給套囊減壓。套囊內(nèi)注射生理鹽水是防止套囊內(nèi)壓力過(guò)度增高的有效方法。

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