吳志國，韓玉剛，李曉峰

(山東電力中心醫(yī)院，濟(jì)南250001)

慢性心力衰竭(CHF)患者常合并腎功能不全［1］。他汀類藥物用于治療CHF，可改善心功能，降低病死率、致殘率［2～4］。本研究觀察CHF患者早期腎損害情況，并探討辛伐他汀的干預(yù)作用。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2009年7月～2010年11月山東電力中心醫(yī)院心內(nèi)科門診和住院CHF患者64(CHF組)例，男35例、女29例，年齡52～74(61±6)歲;其中風(fēng)濕性心臟病2例，擴(kuò)張型心肌病2例，冠心病40例，肺心病8例，高血壓性心臟病12例;NYHAⅡ級(jí)28例，Ⅲ級(jí)24例，Ⅳ級(jí)12例;病程1～5、5～10、＞10 a分別為24、22、18例;排除原發(fā)性腎臟疾病、糖尿病、血液病、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、腦血管病、肝臟疾病及各種感染等患者。將CHF組隨機(jī)分為A組30例、B組34例，其性別、年齡與NYHA分級(jí)具有可比性。另選體檢健康者對(duì)照組30例，男17例、女13例，年齡45～70(57±7)歲;與 CHF組年齡、性別具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 治療方法 兩組根據(jù)病因、病情不同，給予利尿劑、ACEI、ARB、β受體阻滯劑等治療。B組給予辛伐他汀片口服，20 mg/次，1次/d。治療8周。

1．2．2 檢測方法 對(duì)照組于體檢當(dāng)日、CHF組于治療前后清晨分別留置中段尿液，用全自動(dòng)生化分析儀測定尿中的微量白蛋白(MA)、β2-微球蛋白(β2-MG)、視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)，均按試劑盒說明書操作。

1．2．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用ˉx±s表示，采用t檢驗(yàn)、t′檢驗(yàn)、F檢驗(yàn)、q檢驗(yàn)。P≤0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組尿 MA、β2-MG及 RBP水平比較 見表1。

2．2 CHF組治療前后尿MA、β2-MG及 RBP水平比較 見表2。

表1 兩組治療前尿MA、β2-MG及RBP水平比較(mg/L，ˉx ±s)

表2 CHF組治療前后尿MA、β2-MG及 RBP 水平比較(mg/L，ˉx ±s)

3 討論

CHF患者由于血流動(dòng)力學(xué)紊亂及神經(jīng)體液的異常激活，易導(dǎo)致腎臟的繼發(fā)性損傷;許多抗CHF藥物如利尿劑、ACEI等大多是腎臟的靶藥物或經(jīng)腎排泄，均可對(duì)其產(chǎn)生不利影響。血清肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)一直是臨床應(yīng)用最廣泛的腎功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，但其敏感性差。近年研究［5，6］證明，尿 MA是早期腎損傷的敏感指標(biāo)，尤其是經(jīng)尿Cr矯正的MA檢測值，排除尿量等干擾因素的影響，方法簡便、結(jié)果可靠。腎小管損傷后，由于正常濾過的低分子量蛋白重吸收障礙，尿β2-MG增多。RBP主要功能是從肝臟轉(zhuǎn)運(yùn)視黃醇到上皮細(xì)胞。正常情況下，RBP在尿中穩(wěn)定性強(qiáng)，不易分解，不受pH和血壓干擾，排量甚微;但在腎近曲小管損傷時(shí)，其尿排量明顯增加。因此，尿RBP增加可作為腎近曲小管損傷的標(biāo)志物［7］。本研究顯示，CHF組尿MA、β2-MG及RBP水平較對(duì)照組明顯升高，表明CHF患者存在不同程度腎損害。并且，隨著心功能分級(jí)的提高和病程的延長，CHF患者尿MA、β2-MG及RBP水平也相應(yīng)升高，表明CHF對(duì)腎臟的損傷是一個(gè)長期的過程。因此，治療CHF患者時(shí)，要努力維護(hù)腎臟功能。

他汀類藥物治療CHF的機(jī)制可能與其增加副交感神經(jīng)張力、改善自主神經(jīng)系統(tǒng)功能、抑制細(xì)胞移行和增殖、改善內(nèi)皮功能、減輕炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)、下調(diào)血管緊張素Ⅱ1型受體等有關(guān)［5］。但是，目前關(guān)于他汀類對(duì)腎臟早期的保護(hù)作用的研究很少。Pittrow等［6］發(fā)現(xiàn)，阿托伐他汀可恢復(fù)鹽敏感高血壓大鼠主動(dòng)脈eNOS活性，降低高血壓大鼠收縮壓及尿MA水平，改善左心室肥厚。有研究者用阿托伐他汀治療血壓控制正常的高血壓腎病患者3個(gè)月，發(fā)現(xiàn)阿托伐他汀組的尿MA、血漿CRP、IL-6及血脂水平均較未服阿托伐他汀組明顯降低，但尿MA減少與TG和LDL降低并不呈線性關(guān)系，認(rèn)為阿托伐他汀可能通過抗炎作用降低尿MA［7］。

本研究發(fā)現(xiàn)，B組尿MA、β2-MG及RBP水平均明顯下降，且其下降幅度大于A組，表明辛伐他汀對(duì)CHF早期腎損害患者具有腎保護(hù)作用。其作用機(jī)制可能包括:①辛伐他汀可能通過抑制腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)(RAS)過度激活，減少血管緊張素Ⅱ的產(chǎn)生［8］，減輕腎小球入球動(dòng)脈和出球動(dòng)脈的緊張度以及腎小球毛細(xì)血管壓力，改善腎小球硬化和腎功能損傷。Nagata等［9］在CHF大鼠模型研究中發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物能通過影響RAS多效性作用，改善心功能，提高存活率。②辛伐他汀能顯著降低腎交感神經(jīng)活性，降低血漿腎上腺素濃度，改善心率變異性的抑制，調(diào)節(jié)交感神經(jīng)張力和自主神經(jīng)功能［10］。辛伐他汀可能通過降低腎交感神經(jīng)活性抑制腎素釋放。③CHF時(shí)氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，體內(nèi)反應(yīng)性氧自由基(ROS)蓄積，NO生物利用度降低，血管內(nèi)皮功能紊亂加重，在腎損害中發(fā)揮重要作用［11］。他汀類藥物具有抗氧化作用［12］，推測他汀類藥物可能通過抑制氧化應(yīng)激改善腎功能。④辛伐他汀抑制C反應(yīng)蛋白、IL-6等釋放，減輕炎癥反應(yīng)，防止血栓形成、白細(xì)胞黏附，抑制單核細(xì)胞活化和轉(zhuǎn)化，有利于改善腎血流動(dòng)力學(xué)和內(nèi)皮功能，抑制腎臟單核細(xì)胞聚集、系膜細(xì)胞增殖和聚集［13，14］。

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