張瑞科，張麗萍，董賽曉，陳俊霞

(永年縣第一醫(yī)院，河北永年057150)

不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)病情易變化，可逆轉(zhuǎn)為穩(wěn)定型心絞痛，也可能迅速進(jìn)展為急性心肌梗死(AMI)甚至猝死。因此，對其正確認(rèn)識與處理，具有重要的臨床意義。我們應(yīng)用吡格列酮聯(lián)合還原型谷胱甘肽治療UAP 60例，取得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:2011年2～10月在永年縣第一醫(yī)院住院治療的UAP患者100例，男63例，女37例;年齡38 ～80歲，平均54歲;病程0．7 ～30 a，平均8．83 a。參照 WHO標(biāo)準(zhǔn)［1］分為惡化勞力型心絞痛15例、自發(fā)型心絞痛76例、梗死后心絞痛8例、PTCA術(shù)后心絞痛1例。將患者隨機(jī)分為治療組60例和對照組40例。兩組患者的性別、年齡、病程、心絞痛加拿大心血管病學(xué)會分級、心功能NYHA分級等均具有可比性。

方法:兩組常規(guī)應(yīng)用硝酸甘油、美托洛爾、阿司匹林等藥物;治療組加服吡格列酮片(艾可拓)每次1～2片(15～30 mg，1次/d)，還原型谷胱甘肽注射液(阿拓莫蘭)2支(1．2 g)加入5%葡萄糖液250 mL靜注(1次/d)，2周為1個(gè)療程。兩組治療前、中及結(jié)束后，分別進(jìn)行心電圖(ECG)、血脂、肝腎功能、血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)及超聲心動圖(UCG)等檢查。治療期間定期記錄癥狀、體征及不良反應(yīng)。臨床癥狀判斷標(biāo)準(zhǔn):心絞痛完全緩解為顯效;心絞痛持續(xù)時(shí)間和(或)發(fā)作次數(shù)明顯減少為有效;發(fā)作次數(shù)及時(shí)間無明顯變化為無效。ECG判斷標(biāo)準(zhǔn):ECG恢復(fù)正?；虼笾抡轱@效;原ST段降低者，在治療中回升0．05以上，或T波由平坦變?yōu)橹绷橛行?ECG與治療前無明顯變化為無效。

結(jié)果:①兩組治療前后發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間見表1。治療組顯效24例、有效36例、無效3例，總有效率95%;對照組顯效12例、有效20例、無效8例，總有效率80%;兩組總有效率比較，P＜0．05。②治療組治療后ST-T改變顯效、有效、無效分別為6、9、3例，ST段改變分別為6、8、2例，T波改變分別為10、15、1例，總有效率90．0%;對照組治療后ST-T改變顯效、有效、無效分別為4、7、3例，ST段改變分別為2、7、3 例，T 波改變分別為 4、7、3 例，總有效率77．5%;兩組有效率比較，P ＜0．01。③治療前后UCG、血脂、血糖、血壓等指標(biāo)，治療組較對照組均有顯著改善。④治療組惡心、胃腸道不適、乏力4例，2～3 d后消失;SGPT輕度升高1例，心動過緩3例，經(jīng)對癥處理后均好轉(zhuǎn)。對照組不良反應(yīng)有惡心、胃腸道不適、乏力3例，2～3 d后消失;血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(SGPT)輕度升高2例，心動過緩4例，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)。兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組治療前后發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間比較

討論:UAP病理基礎(chǔ)為動脈粥樣硬化(AS)，高脂血癥、高血壓、高同型半胱氨酸血癥、糖代謝異常均可作為其觸發(fā)因素，胰島素抵抗是這些群體的共同特征。糖耐量異常和空腹血糖異常，均存在內(nèi)皮細(xì)胞功能異常［2，3］。研究表明，胰島素抵抗是內(nèi)皮細(xì)胞功能異常的重要相關(guān)因素，并且獨(dú)立于年齡、性別、吸煙、BMI、體脂含量、血脂等因素［4］。吡格列酮通過與過氧物酶體增殖子激活受體γ(PPARγ)結(jié)合，激發(fā)一系列級聯(lián)反應(yīng)，改善胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗，預(yù)防糖尿病的發(fā)生。近年來又發(fā)現(xiàn)呲格列酮降糖以外的效應(yīng)，特別是具有心血管保護(hù)作用，吡格列酮通過與內(nèi)皮細(xì)胞高表達(dá)PPARγ結(jié)合，影響與AS形成密切相關(guān)的細(xì)胞因子的分泌，抑制內(nèi)皮功能異常導(dǎo)致的血栓、炎癥和氧化應(yīng)激的發(fā)生，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能［5～7］。還原型谷胱甘肽為強(qiáng)力抗氧化劑，是人類細(xì)胞質(zhì)中自然合成的一種肽，其通過巰基與體內(nèi)的自由基結(jié)合，可以轉(zhuǎn)化成容量代謝的酸性物質(zhì)，具有抗氧自由基和改善內(nèi)皮的功能，且減少硝酸酯類耐藥。

本研究發(fā)現(xiàn)，胰島素增敏劑吡格列酮聯(lián)合還原型谷胱甘肽治療UAP療效好，不良反應(yīng)少。但是，由于本研究病例較少，時(shí)間較短，仍有待于進(jìn)一步大規(guī)模多中心的臨床驗(yàn)證。參考文獻(xiàn):

［1］國際心臟病學(xué)會和協(xié)會及世界衛(wèi)生組織命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組．缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)［J］．中華心血管病雜志，1981，9(1):75-76．

［2］張香素，史彩萍，饒勝國．氟伐他汀治療不穩(wěn)定型心絞痛療效觀察［J］．山東醫(yī)藥，2011，51(26):91-93．

［3］Caballero AE．Endothelial dysfunction in obesity and insulin resistance:A road to diabetes and heart disease［J］．Obes Res，2003，11(11):1278-1289．

［4］Balletshofer BM，Rittig K，Enderle MD，et al．Endothelial dysfunction is detectable in young noemotentive first-degree relatives of subjects with type 2 dibetes in association with insulin resistance［J］．Circulation，2000，(101):1780-1784．

［5］Willa H，Simon J，Ronald EL，et al．Control of vascular cell proliferation and migration by PPAR-γ［J］．Diabetes Care，2001，24(2):392-397．

［6］Natali A，Baldeweg S，Toschi E，et al．Vascular effects of im-proving metabolic control with metformin or rosiglitazone in type2diabetes［J］．Diabetes Care，2004，27(6):1349-1357．

［7］Boyle PJ，King AB，Olansky L，et al．Effects of pioglitazone and rosiglitazone on blood lipid levels and glycemic control in pa-tients with type2diabetes mellitus:a retrospective review of randomly selected medical records［J］．Clin Ther，2002，24(3):378-396．