潘 磊，陳 策，王 勇

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院，北京100038)

醫(yī)生的臨床能力是其多種臨床技能和能力實(shí)施于患者診療過(guò)程中的綜合能力體現(xiàn)［1］。因此，師者應(yīng)通過(guò)對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床能力進(jìn)行客觀、真實(shí)地綜合評(píng)價(jià)，并有的放矢地加強(qiáng)對(duì)疾病的臨床診斷能力、操作能力、交流能力、決策能力以及與患者溝通各方面臨床能力的培養(yǎng)［2］，使其更好地適應(yīng)未來(lái)的臨床工作。因此，2010年開(kāi)始，我們?cè)卺t(yī)學(xué)生正式接觸臨床之初便將一種客觀性較強(qiáng)的用于評(píng)價(jià)臨床能力的方法——客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)系統(tǒng)引入到臨床橋梁課程——臨床診斷的教學(xué)過(guò)程中，以便了解OSCE系統(tǒng)對(duì)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)成效的促進(jìn)及對(duì)教學(xué)工作的指導(dǎo)作用。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 納入北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部2010～2012年于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院臨床學(xué)習(xí)的長(zhǎng)學(xué)制醫(yī)學(xué)生共計(jì)153人。為時(shí)3個(gè)月的臨床診斷教學(xué)、實(shí)踐中，在相關(guān)系統(tǒng)知識(shí)學(xué)習(xí)暫告一段落后，所有學(xué)生在帶教老師帶領(lǐng)下分別進(jìn)入呼吸、循環(huán)、消化三大專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)。將所有學(xué)生隨機(jī)分為兩組，即OSCE組84人和對(duì)照組69人。

兩組性別構(gòu)成比、年齡、教育背景比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0．05)。見(jiàn)表1。1．2 方法

表1 兩組基線數(shù)據(jù)比較(ˉx±s)

1．2．1 研究方法 OSCE組參照OSCE考試流程，進(jìn)行臨床模擬演練，對(duì)住院患者進(jìn)行病史采集、查體及心電圖判讀，隨后獨(dú)立完成病歷書(shū)寫(xiě)一系列模擬考試并記錄成績(jī)。分站式考試時(shí)間:問(wèn)診及查體時(shí)間30 min，病歷書(shū)寫(xiě)完成時(shí)間30 min，心電圖判讀時(shí)間5 min。由6名高年資主治醫(yī)師按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［3～5］對(duì)學(xué)生病歷采集書(shū)寫(xiě)、查體及心電圖判讀進(jìn)行考核評(píng)分。查體滿(mǎn)分為20分;病歷書(shū)寫(xiě)滿(mǎn)分為5分;心電圖共5份，滿(mǎn)分10分。對(duì)照組不進(jìn)行模擬考核。所有學(xué)生在學(xué)期末答疑、復(fù)習(xí)輔導(dǎo)后進(jìn)行臨床診斷學(xué)期末筆試考試(滿(mǎn)分為100分)及病歷書(shū)寫(xiě)、查體、心電圖判讀技能考試(分值如前所述)。

1．2．2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以ˉx±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P≤0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

OSCE組筆試考試成績(jī)、查體成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0．05);兩組病歷書(shū)成績(jī)及心電圖成績(jī)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均 ＞0．05)。見(jiàn)表 2。

表2 兩組臨床診斷學(xué)期末考試成績(jī)比較(分，ˉx±s)

3 討論

OSCE迄今已有30余年的發(fā)展史，國(guó)內(nèi)、外研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)考試相比，其對(duì)于應(yīng)試者的臨床能力評(píng)價(jià)更具優(yōu)勢(shì)。因此，加拿大醫(yī)學(xué)委員會(huì)于1993年把OSCE應(yīng)用于醫(yī)師執(zhí)照考試。2002年，美國(guó)也將其應(yīng)用于醫(yī)師資格考試的第二階段中［6］。而我國(guó)OSCE的應(yīng)用僅局限于某些院校的某些專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域。

現(xiàn)階段，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生臨床能力不足已經(jīng)成為較為普遍的現(xiàn)象［7］。因此，教學(xué)工作的開(kāi)展緊密?chē)@著臨床。教師、醫(yī)生們盡可能多地為學(xué)生創(chuàng)造臨床學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，在教學(xué)過(guò)程中向?qū)W生講解常見(jiàn)病歷書(shū)寫(xiě)中的問(wèn)題［8］，強(qiáng)調(diào)病歷書(shū)寫(xiě)的法律效力［9］及重要意義［10］;結(jié)合臨床小病歷［11］講述心電圖特點(diǎn)，強(qiáng)化學(xué)生對(duì)心電圖的印象。愛(ài)爾蘭某醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)中強(qiáng)調(diào)臨床技能的重要性，并對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行多站式OSCE 考核以評(píng)價(jià)其臨床收獲［12］。Gerrow 等［13］研究發(fā)現(xiàn)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師OSCE成績(jī)與醫(yī)學(xué)生臨床能力具有正相關(guān)性。而B(niǎo)rown等［14］認(rèn)為OSCE可以更好地客觀評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生的臨床技能，并可促進(jìn)筆試考核成績(jī)的提高。

我們?cè)噲D將國(guó)外OSCE研究和推廣的經(jīng)驗(yàn)與我院醫(yī)學(xué)教育的實(shí)際相結(jié)合，在為時(shí)3個(gè)月的臨床診斷教學(xué)、實(shí)踐中，帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)入臨床科室，參照OSCE考試流程進(jìn)行模擬練習(xí)并記錄成績(jī)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雖然OSCE組學(xué)生在模擬演練中的成績(jī)欠佳，但在隨后的學(xué)習(xí)中，OSCE組學(xué)生自主學(xué)習(xí)意識(shí)增強(qiáng)，并且與臨床醫(yī)生及帶教老師進(jìn)行學(xué)習(xí)方面交流的次數(shù)明顯增加、增多，因此期末考試成績(jī)大幅度提高。OSCE組學(xué)生不僅查體成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組，兩組間筆試成績(jī)也有顯著性差異，OSCE組優(yōu)于對(duì)照組。因此可以認(rèn)為，學(xué)期中OSCE模擬演練促進(jìn)了學(xué)生對(duì)于臨床診斷基本知識(shí)的掌握，使學(xué)生從模擬演練的失誤中汲取了經(jīng)驗(yàn)，起到了鞭策學(xué)生發(fā)揮主觀能動(dòng)性及自主學(xué)習(xí)的效果;也對(duì)有針對(duì)性地調(diào)整教學(xué)方案及加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的輔導(dǎo)起到了一定指導(dǎo)作用。

綜上所述，在未來(lái)的教學(xué)工作中，除傳授基本理論知識(shí)外，我們將盡可能多地為學(xué)生創(chuàng)造臨床見(jiàn)習(xí)機(jī)會(huì)，加強(qiáng)模擬演練，使學(xué)生在學(xué)習(xí)、實(shí)踐、學(xué)習(xí)中不斷進(jìn)步，更好地適應(yīng)未來(lái)的臨床工作。

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