娜仁圖戈 劉 影 趙廣生 張躍偉

腎上腺是肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）除肺臟之外第二個(gè)常見的血行轉(zhuǎn)移器官[1]。多年來(lái)，手術(shù)切除是肝癌并發(fā)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤主要的治療手段[1，2]。近年來(lái)，在影像設(shè)備引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺注射無(wú)水酒精、醋酸等化學(xué)消融及射頻等物理消融方法治療無(wú)手術(shù)切除指證的腎上腺轉(zhuǎn)移瘤也取得了較好的療效[3~6]，但注射無(wú)水酒精等化學(xué)試劑治療在術(shù)中及術(shù)后病人容易出現(xiàn)治療區(qū)嚴(yán)重的疼痛，射頻消融也可能導(dǎo)致周圍臟器的損傷。如何降低治療風(fēng)險(xiǎn)而又微創(chuàng)、有效地治療不能手術(shù)切除或拒絕手術(shù)切除的肝癌并發(fā)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤病人，是臨床醫(yī)生需要解決的問題。我們?cè)诩韧曇龑?dǎo)下治療肝門部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和門靜脈癌栓取得良好療效的基礎(chǔ)上[7，8]，采取經(jīng)皮穿刺瘤體內(nèi)注射碘化油表阿霉素乳劑治療11例肝癌并發(fā)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤患者，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料 選擇2005年8月～2012年3月在我院診治的HCC患者11例，男10例，女1例，年齡47～69歲，平均年齡58.6歲。均經(jīng)病史、AFP及影像學(xué)檢查診斷，部分病例經(jīng)肝穿刺活檢病理學(xué)檢查診斷，符合《原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治的專家共識(shí)》標(biāo)準(zhǔn)[8]。HBsAg均陽(yáng)性；AFP定量 0～400μg/L 8例，>400μg 3例；肝臟腫瘤直徑3.3~10.5cm，平均6.6cm。Child-Pugh A級(jí)5例，B級(jí)6例；合并門靜脈癌栓3例，肝靜脈癌栓1例；肺轉(zhuǎn)移1例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例；BCLC分級(jí)均為C級(jí)。腎上腺腫瘤均經(jīng)增強(qiáng)CT、超聲等影像學(xué)檢查診斷，11例患者共有15個(gè)腎上腺素轉(zhuǎn)移病灶，其中右側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤4例，左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤3例，雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移4例；1個(gè)轉(zhuǎn)移灶7例，2個(gè)轉(zhuǎn)移灶4例；腫瘤大小3.3～11cm，平均直徑6.6cm；其中11個(gè)病灶腫瘤直徑小于5cm，4個(gè)病灶腫瘤直徑大于5cm，后者為既往行腎上腺腫瘤動(dòng)脈內(nèi)化療栓塞術(shù)治療，其后病情進(jìn)展。

二、治療方法 應(yīng)用GE Logiq7彩色多普勒超聲，探頭頻率為3.5～5.5MHz?；颊呷⊙雠P位、側(cè)臥位或俯臥位，行雙側(cè)腎上腺區(qū)不同斷面掃查。在右腎上極、肝臟和下腔靜脈之間顯示腎上腺轉(zhuǎn)移瘤；在左腎上極、腹主動(dòng)脈和脾臟之間顯示腎上腺轉(zhuǎn)移瘤。顯示腫瘤后，仔細(xì)觀察其大小、形態(tài)、有無(wú)包膜、內(nèi)部回聲及其與鄰近臟器的關(guān)系等?；颊咝g(shù)前常規(guī)檢查凝血酶原時(shí)間、血常規(guī)、肝腎功能。術(shù)前禁食3小時(shí)?；颊呷?cè)臥位或俯臥位，常規(guī)消毒鋪洞巾，局部注射1%鹽酸利多卡因麻醉后，采用21G多側(cè)孔治療針穿刺瘤體。選擇表阿霉素，按照瘤體體積6mg/cm3劑量，將藥物溶于5～10ml注射用水稀釋后與1.5～8ml碘化油混合制成乳劑。對(duì)直徑5cm以下腫瘤行瘤體中心藥物注射，對(duì)大于5cm者采取分點(diǎn)注射。注射過程中應(yīng)用彩超觀察瘤體強(qiáng)回聲范圍變化。當(dāng)強(qiáng)回聲完全或幾乎覆蓋瘤體后停止注射。術(shù)后間隔3~4周行CT等影像學(xué)檢查，以評(píng)估療效。

三、療效評(píng)價(jià) 參照實(shí)體腫瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RECIST）評(píng)價(jià)目標(biāo)病灶。完全緩解（CR）：所有靶病灶消失，無(wú)新病灶出現(xiàn)，至少維持4周；部分緩解（PR）：靶病灶最大徑之和減少≥30%，至少維持4周；疾病穩(wěn)定（SD）：靶病灶最大徑之和縮小未達(dá)PR，或增大未達(dá)PD；疾病進(jìn)展（PD）；靶病灶最大徑之和至少增加≥20%，或出現(xiàn)新病灶。

結(jié) 果

一、肝臟腫瘤治療結(jié)果 肝臟腫瘤治療方法包括經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療8例，射頻消融治療3例。治療后隨訪6個(gè)月患者均生存，肝臟腫瘤取得CR1例，PR4例，SD3例,PD3例。

二、腎上腺轉(zhuǎn)移腫瘤治療結(jié)果 對(duì)單個(gè)轉(zhuǎn)移瘤平均治療2.8次。術(shù)后隨訪6個(gè)月，結(jié)果在直徑小于5cm的11個(gè)腎上腺腫瘤中獲得PR、SD及PD者分別為7個(gè)、3個(gè)和1個(gè)；在直徑大于5cm的4個(gè)腫瘤中獲得PR、SD和PD者分別為1個(gè)、2個(gè)和1個(gè)（表1，圖1～4）。15個(gè)病灶客觀有效率為53.3%。

表1 15個(gè)腎上腺轉(zhuǎn)移腫瘤治療效果（%）

圖1 增強(qiáng)CT 顯示左側(cè)腎上腺腫瘤 治療前，腫瘤為 11×8×7cm

三、治療并發(fā)癥 在治療過程中，患者均有藥物注射區(qū)域的不適感，但均能耐受。在腫瘤直徑大于5cm患者，在注射結(jié)束時(shí)瘤體區(qū)域均有不同程度的疼痛，但均可耐受，并未影響注射，在臥床30分鐘后大部分緩解，2例疼痛較劇烈者在給予曲馬多100mg肌肉注射后緩解；2例患者在治療過程中出現(xiàn)血壓升高（150/100mmHg），給予舌下含服硝苯地平10mg后緩解。本組無(wú)出血或周圍臟器損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

圖2 增強(qiáng)CT 顯示左側(cè)腎上腺腫瘤 在超聲引導(dǎo)下行碘化油化療藥物注射治療術(shù)后，腫瘤明顯縮?。?×3×2cm），內(nèi)部可見散在致密碘化油沉積

圖3 超聲顯示腎上腺腫瘤 在介入術(shù)中，超聲下可見腫瘤呈團(tuán)塊狀低密度回聲，邊緣及內(nèi)部可見血流信號(hào)

圖4 超聲顯示腎上腺腫瘤 在超聲引導(dǎo)下經(jīng)21G 穿刺針將碘化油藥物混合乳劑注入瘤體內(nèi)，術(shù)畢可見藥物沉積

討 論

有研究認(rèn)為腎上腺血供豐富，而且對(duì)肝癌細(xì)胞的親和力遠(yuǎn)高于其它器官[1]，臨床上通過影像學(xué)等檢查發(fā)現(xiàn)肝癌發(fā)生腎上腺轉(zhuǎn)移約為3%[2]。彩色超聲檢查具有方便、經(jīng)濟(jì)、無(wú)輻射損害等優(yōu)點(diǎn)，因而被廣泛應(yīng)用。當(dāng)腎上腺腫瘤直徑在3cm以上時(shí)，其診斷準(zhǔn)確率與CT或 MRI等相近[9]。

在肝內(nèi)腫瘤或肝外轉(zhuǎn)移瘤被完全有效地控制并且肝功能良好的前提下，手術(shù)切除是腎上腺轉(zhuǎn)移瘤獲得長(zhǎng)期生存的首選方法[10，11]。但在伴有全身其它臟器轉(zhuǎn)移或患者一般狀態(tài)差的情況下，則不具備手術(shù)切除的指證。采用動(dòng)脈插管化療栓塞術(shù)治療腎上腺轉(zhuǎn)移瘤可以取得一定的療效，而且還可以同時(shí)治療肝臟的原發(fā)腫瘤，但因腎上腺腫瘤往往存在多支動(dòng)脈供血，要完全栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}在操作技術(shù)上有較大的難度，而且即使做到完全栓塞，通常腫瘤的壞死率也僅為20%[12]。本組病例中4例腫瘤直徑大于5cm的腎上腺轉(zhuǎn)移瘤在化療栓塞后近期均出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展。立體定向放射治療是相對(duì)安全有效的姑息治療方法，已有研究證實(shí)聯(lián)合TACE治療肝臟腫瘤及下腔靜脈癌栓均取得滿意的療效[13、14]。有學(xué)者采取50GY外照射治療22例肝癌并發(fā)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤，同樣取得確切的療效，治療后患者中位生存期為10個(gè)月[15]。目前，還有單純應(yīng)用射頻消融或聯(lián)合肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療肝癌并發(fā)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的報(bào)道，療效較好，但存在出血及損傷周圍器官等風(fēng)險(xiǎn)[4~6]。近年來(lái)，在影像設(shè)備引導(dǎo)下采用化學(xué)消融術(shù)治療腎上腺轉(zhuǎn)移瘤，具有安全、微創(chuàng)、有效，而且價(jià)格低廉的特點(diǎn)。目前，已有CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺注射無(wú)水乙醇、冰醋酸和高溫蒸餾水等臨床應(yīng)用的報(bào)道[3]。

由于腎上腺深藏在腹膜后，位置深，相對(duì)于CT引導(dǎo)法，采用超聲引導(dǎo)可以靈活選擇合適角度，以避開腎臟等重要臟器，并可實(shí)時(shí)觀察藥物在腫瘤內(nèi)的彌散狀況，而且還有治療時(shí)間短，可以最大程度地減少病人在治療過程中承受的恐懼心理，因而成為理想的引導(dǎo)設(shè)備。我們?cè)谝酝鶓?yīng)用彩色超聲引導(dǎo)下治療肝門部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和門靜脈癌栓的技術(shù)基礎(chǔ)上，采用同樣的方法治療腎上腺轉(zhuǎn)移瘤也取得較好的效果[6~8]。

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