楊 玥 張振華 張亞飛 周 琴 靳艷艷 李 旭

我們對(duì)109例初始接受ADV單藥治療的慢性乙型肝炎患者在治療過(guò)程中調(diào)整治療方案的原因及其調(diào)整后的療效進(jìn)行了觀察和總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料 2011年3月至2012年4月在我院門診及住院的慢性乙型肝炎患者109例，男93例，女16例，年齡在18~68歲，平均年齡37.6±11.6歲。病程2~6年，其中HBeAg陽(yáng)性68例。診斷符合2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)修訂的《慢性乙型肝炎防治指南》的標(biāo)準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)：1.年齡>16歲；2.ALT>2ULN，HBV DNA>1×104copies/ml；3.入選前未接受過(guò)抗病毒治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：1.重疊或者合并其他肝炎病毒感染；2.合并代謝性或自身免疫性肝病。

二、治療方法 采用ADV（賀維力，葛蘭素史克公司）10mg口服，1次/d。本組在治療96周一直單用ADV者67例（A組），在治療過(guò)程中因故調(diào)整治療者42例（B組），其中30例加用LAM 或替比夫定（LDT），10例換用 LAM或 LDT或恩替卡韋（ETV），2例改為干擾素-α（IFN-α），觀察時(shí)間均為96周。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用±s 表示，采用t 檢驗(yàn)或Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)，率的比較采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、在ADV治療過(guò)程中導(dǎo)致調(diào)整治療方案的原因分析 在治療96周內(nèi)不同時(shí)間調(diào)整治療方案的原因見表1。

表1 42例患者調(diào)整方案原因分布（%）

二、調(diào)整與未調(diào)整治療方案患者入組時(shí)有關(guān)指標(biāo)的比較 見表2。

表2 兩組患者有關(guān)指標(biāo)的比較

三、兩組患者療效分析 治療2年兩組患者血清ALT復(fù)常率、HBV DNA轉(zhuǎn)陰率和HBeAg陰轉(zhuǎn)率的比較，見表3。

表3 兩組患者療效(%)比較

討 論

阿德福韋酯是腺嘌呤磷酸酯化合物阿德福韋的前藥，進(jìn)入腸道后在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為二磷酸阿德福韋發(fā)揮抗病毒作用[1~3]。自ADV成為抗乙型肝炎病毒藥物以來(lái)，其抗病毒的作用得到國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床研究的肯[4~7]。在HBeAg陽(yáng)性患者應(yīng)用1、2、3年HBV DNA轉(zhuǎn)陰率（＜1000copies/mL）分別為28%、45%、56%，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率分別為 12%、29%、43%[8]；在HBeAg陰性患者應(yīng)用1、2、3年HBV DNA轉(zhuǎn)陰率分別為 51%、71%、79%[9，10]。但近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，ADV初治 CHB過(guò)程中有不少患者因?yàn)楦鞣N原因（療效、藥物副作用和患者期望值等原因）而改變?cè)械闹委煼桨浮?/p>

在本組109例初始服用ADV治療的CHB患者中，在2年內(nèi)有38.5%（42/109）改變?cè)械闹委煼桨?，方案調(diào)整與性別和基線HBeAg狀態(tài)相關(guān)，即男性和HBeAg陽(yáng)性患者在ADV治療過(guò)程中可能更需要調(diào)整治療方案，而年齡、基線ALT、基線AST、基線HBV DNA水平與治療過(guò)程中是否需要調(diào)整藥物無(wú)明顯的相關(guān)性，與國(guó)內(nèi)外對(duì)ADV療效分析的影響因素有相似之處。Buti等[11~13]發(fā)現(xiàn) HBeAg陽(yáng)性是 影響ADV療效的因素，而很多研究也證實(shí)基線HBV DNA水平較低的患者對(duì) ADV治療應(yīng)答較好。但本研究發(fā)現(xiàn)患者基線HBV DNA水平與其在治療過(guò)程中是否要調(diào)整治療方案無(wú)明顯相關(guān)性，可能因?yàn)榛颊吒鼉A向于在治療過(guò)程中以HBV DNA變化情況為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)決定是否調(diào)整藥物。42例患者在ADV治療期間調(diào)整方案的時(shí)間及類型均有不同。本組在治療48~96周調(diào)整治療方案者20例，占總調(diào)整人數(shù)的47.6%。

在42例調(diào)整藥物的患者中，71.4%（30/42）選擇聯(lián)合挽救治療，23.8%（10/42）選擇單藥繼續(xù)治療，其中4.8%（2/42）選擇干擾素治療。隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，患者出現(xiàn)病毒學(xué)或生化學(xué)突破可能增加，患者也變得更容易接受調(diào)整方案治療。調(diào)整的原因在24周前多為原發(fā)性無(wú)應(yīng)答，24周后則以病毒學(xué)突破和生化學(xué)突破為主，尤其是病毒學(xué)突破。

目前，學(xué)者們不建議應(yīng)用單藥序貫治療和短期內(nèi)頻繁換藥治療。對(duì)既往未接受抗病毒治療的患者，應(yīng)選擇強(qiáng)效、高耐藥基因屏障的抗病毒藥物。但在實(shí)際治療過(guò)程中仍有部分患者選擇ADV單藥初始治療，一方面是因?yàn)橹按嬖趯?duì)抗病毒認(rèn)識(shí)的不足，另一方面也有節(jié)省治療費(fèi)用的考慮。至于初始選用ADV治療的患者療效亦有較多報(bào)道。本資料顯示，兩組血清生化及病毒復(fù)制指標(biāo)均得到明顯的改善，調(diào)整組雖然有較多的病毒學(xué)突破及生化學(xué)突破，但挽救治療后療效尚可，與未調(diào)整組比無(wú)明顯差異。

通過(guò)本研究，我們認(rèn)為在初始選擇ADV治療的患者中，男性和HBeAg陽(yáng)性患者在治療期間更容易變更治療方案。對(duì)于該類患者應(yīng)建議初始選擇強(qiáng)效、高耐藥基因屏障的藥物治療，或加強(qiáng)該類患者依從性及耐藥規(guī)范化管理。對(duì)于已經(jīng)選擇ADV初始治療的患者，換藥后仍能獲得滿意的療效。

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