朱芳成　肖兵等

【摘要】目的探討介入治療肺結(jié)核咯血的臨床療效。方法隨機(jī)抽取本院2000年——2011年收治的298例肺結(jié)核咯血患者，采用支氣管動脈造影和栓塞術(shù)（BAE）進(jìn)行治療。結(jié)果本組268例患者栓塞后立即止血，隨訪一年無復(fù)發(fā)，逐漸止血者24例，其中有4例第一次栓塞后復(fù)發(fā)經(jīng)再次栓塞后治愈，6例動脈狹窄或發(fā)育畸形，無法實(shí)施栓塞失敗。結(jié)論BAE治療肺結(jié)核咯血患者較為安全、有效，且能縮短住院日，復(fù)發(fā)率低，值得在邊遠(yuǎn)地區(qū)推廣。

【關(guān)鍵詞】肺結(jié)核；咯血；介入治療；價(jià)值

結(jié)核病被稱為“白色瘟疫”，是一種世界性廣泛傳播的慢性傳染病，是全球關(guān)注的公共衛(wèi)生和社會問題，也是人類疾病中最古老的傳染病之一。世界衛(wèi)生組織（WHO）估算當(dāng)前全球有20億人已受結(jié)核分枝桿菌感染。我國于2000年調(diào)查結(jié)果活動性肺結(jié)核患病率為367/10萬，涂片陽性患病率為122/10萬，菌陽患病率為160/10萬。估計(jì)全國有活動性肺結(jié)核病人451萬（411萬-490萬），涂片陽性肺結(jié)核150萬（133萬-168萬），菌陽肺結(jié)核196萬（175萬-218萬）。近年來相關(guān)報(bào)道稱，結(jié)核病有逐年上升的趨勢，特別是在22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家。中國是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，結(jié)核病人數(shù)僅次于印度而居世界第二位?？┭欠谓Y(jié)核病人常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率占20-90%。我院自1998年開展支氣管動脈造影和栓塞術(shù)（BAE）以來，在肺結(jié)核咯血患者治療上取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1一般資料在本院2000年——2011年收治的肺結(jié)核咯血患者中隨機(jī)抽取298例，其中男208例，女90例，年齡19-78歲，平均56歲，病程3周-12年，咯血量大于500ml/24h者119例，咯血量大于100ml/24h者179例，痰菌陽性者76例，痰菌陰性者222例，胸部DR/CT示有空洞者179例，無空洞者119例，耐藥者82例。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備向患者及家屬解釋介入治療技術(shù)的優(yōu)越性，講明術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，并簽同意書，檢查患者心、肺、腎功能狀況，血常規(guī)、凝血象、行碘過敏試驗(yàn)、選擇好栓塞劑。

2.2介入治療效果298例肺結(jié)核咯血病人經(jīng)血管造影顯示，238例為左右支氣管動脈出血，30例為一側(cè)支氣管動脈出血，22例伴有內(nèi)乳動脈或肋間動脈出血，2例伴有鎖骨下動脈出血。6例動脈狹窄或發(fā)育畸形，無法實(shí)施栓塞失敗。栓塞治療后立即止血者268例，隨訪一年無復(fù)發(fā)，逐漸止血者24例，其中有4例第一次栓塞后復(fù)發(fā)經(jīng)再次栓塞后治愈，6例動脈狹窄或發(fā)育畸形，實(shí)施栓塞失敗?？傆行蔬_(dá)97.98%。

2.3并發(fā)癥部分病例在術(shù)后表現(xiàn)出胸悶不適、胸痛、干咳、發(fā)熱等癥狀（主要是由于肋間動脈及縱隔動脈血管缺血所致，一般不需要特殊處理，嚴(yán)重者可對癥治療），其中發(fā)熱22例發(fā)熱患者經(jīng)對癥處理后3-7天恢復(fù)正常；胸悶、胸痛28例，未作特殊處理在3-10天后自行緩解。未發(fā)生脊髓損傷，食管、支氣管瘺以及誤栓等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3討論

肺結(jié)核咯血患者的病情來勢兇猛，發(fā)病率相對較高，特別是急劇大量出血的病員死亡率極高，內(nèi)科止血治療效果不佳時(shí)，需求助于外科治療，但鑒于病員的自身耐受性各異，出血部位的判斷，外科手術(shù)的創(chuàng)傷性等因素，成為臨床上的一個(gè)治療難題。

自法國Remy于1974年首先報(bào)道應(yīng)用支氣管動脈栓塞治療大咯血成功以來，因其操作簡單，術(shù)中病員完全清醒，甚至能親眼目睹整個(gè)治療過程，術(shù)后第2天病人即能下床活動，為廣大肺結(jié)核咯血病人提供了一個(gè)安全可靠、療效迅速的治療方法。

由于結(jié)核病的浸潤進(jìn)展，干酪樣壞死溶解可破壞肺毛細(xì)血管及支氣管動脈和靜脈，較大血管遭到破壞時(shí)，可出現(xiàn)大量咯血；血管在受損的基礎(chǔ)上突然受到咳嗽、過度擴(kuò)胸等外因致胸腔內(nèi)壓力增加而斷裂導(dǎo)致出血；空洞壁的內(nèi)壁彈性結(jié)構(gòu)破壞形成假性動脈瘤破裂時(shí)；肺組織纖維化引起的結(jié)核性支氣管擴(kuò)張，病變部位血管增生、扭曲、B-P分流等均可造成大咯血。另外多數(shù)支氣管動脈起源于T3-6椎體對應(yīng)的主動脈前側(cè)壁，其有一定的變異性，因此仍有一小部分變異起源于主動脈弓、內(nèi)乳動脈、心膈動脈、膈下動脈、甲狀頸干、做鎖骨下動脈等。給介入治療帶來了一定的挑戰(zhàn)性，因此在進(jìn)行BAE時(shí)要充分考慮病變血管的多支、多側(cè)支及血管發(fā)育畸形等特點(diǎn)，有效地進(jìn)行栓塞，提高手術(shù)的成功率。

另外，大多數(shù)患者在進(jìn)行BAE前是在內(nèi)科進(jìn)行治療，垂體后葉素、氨甲環(huán)酸等縮血管藥物使病變部位的部分血管變細(xì)，給操作帶來一定的困難，尤其是在需要進(jìn)行超選擇插管時(shí)，術(shù)中觀察栓塞滿意，術(shù)后停用止血藥時(shí)，病變血管舒張使得術(shù)中所用栓子不能有效阻斷血流，而再次發(fā)生咯血。其次選擇栓塞材料的不同，機(jī)器設(shè)備的質(zhì)量也將影響手術(shù)的質(zhì)量；原發(fā)病控制不理想，抗癆時(shí)間短，用藥不合理等因素均可導(dǎo)致在固有病變的基礎(chǔ)上持續(xù)感染導(dǎo)致側(cè)枝循環(huán)形成，成為新的出血源，導(dǎo)致咯血復(fù)發(fā)。

目前認(rèn)為BAE是治療肺結(jié)核咯血非常規(guī)治療最主要、最有效的方法，DSA造影技術(shù)和雙程栓塞術(shù)使BAE更安全、有效。BAE能較好地阻斷支氣管動脈向病變區(qū)域的血液供應(yīng)，同時(shí)使結(jié)核分枝桿菌這一需氧菌株缺血、缺氧，不僅能夠迅速止血，還能對原發(fā)病的治療起到協(xié)同作用。本組298例患者，行BAE治療后總有效率達(dá)97.98%，充分說明了BAE治療肺結(jié)核咯血的價(jià)值所在。只要我們術(shù)前嚴(yán)格把握介入治療的適應(yīng)癥和禁忌癥，積極做好與病員的溝通工作，術(shù)中仔細(xì)分析支氣管動脈影像有無異常交通支，合理使用栓堵材料，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生，BAE治療肺結(jié)核咯血患者仍然是較為安全、有效、復(fù)發(fā)率低的方法之一，且能縮短患者住院日，提高床位周轉(zhuǎn)率，值得在邊遠(yuǎn)地區(qū)推廣。

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