羅學(xué)宏

年過(guò)七旬的張大爺，有骨關(guān)節(jié)炎病史，長(zhǎng)期服用阿司匹林。一周前，張大爺出現(xiàn)黑便2～3次/天。在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院按上消化道出血治療兩天，出現(xiàn)講話含糊不清，并伴有右下肢運(yùn)動(dòng)障礙，遂轉(zhuǎn)入我院。經(jīng)檢查，診斷為上消化道出血并腦梗塞。患者家屬很不理解：患者既往無(wú)胃病史，為何會(huì)上消化道出血？上消化道出血與腦梗塞又有何關(guān)系？

要知道，上消化道出血是危害老年人健康的常見(jiàn)急癥，而消化性潰瘍、食管靜脈曲張破裂出血、胃癌及長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥物（如阿司匹林）是其常見(jiàn)誘因。非甾體抗炎藥可直接刺激、損傷胃黏膜，削弱黏膜的屏障保護(hù)功能，并可降低血小板的凝血功能，導(dǎo)致上消化道出血。因此，長(zhǎng)期服用阿司匹林，但沒(méi)有胃病病史的張大爺出現(xiàn)黑便等上消化道出血的表現(xiàn)是可以理解的?？缮舷莱鲅趾湍X梗塞有什么關(guān)系呢？

年齡大，易并發(fā)腦梗

上消化道大出血并發(fā)腦梗，主要與以下因素相關(guān)——

年齡因素 隨著年齡增長(zhǎng)，身體出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化、管腔狹窄的幾率增加，患者在合并高血壓、血脂異常、冠心病、糖尿病等情況下，這種變化更為顯著，形成腦梗塞的病變基礎(chǔ)。而當(dāng)患者因某些原因出現(xiàn)上消化道出血后，隨著血容量、血紅蛋白總量的降低，血液攜氧能力下降，腦組織灌注不足，本身已存在明顯狹窄的腦血管，只有最大程度擴(kuò)張、增加血流量以提高供氧。當(dāng)血紅蛋白下降至一定程度，可導(dǎo)致這部分腦組織梗塞。

失血過(guò)多 當(dāng)患者在短時(shí)間內(nèi)失血量超過(guò)身體循環(huán)血容量20%以上或是超過(guò)1000毫升時(shí)，就會(huì)反射性地引起血管運(yùn)動(dòng)中樞和腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，導(dǎo)致微循環(huán)功能障礙和小血管收縮而使血流緩慢甚至停止，進(jìn)而導(dǎo)致血液黏稠度增高，組織缺氧，紅細(xì)胞聚集，形成腦梗塞。

糖尿病 糖尿病患者易發(fā)生血管壁退行性病變，血小板黏附聚集功能異?？哼M(jìn)，形成微血栓，繼而形成粥樣斑塊，更易形成腦梗塞。

藥物因素 上消化道大出血后，抗纖溶止血藥物的應(yīng)用，易致血小板聚集，纖溶酶原結(jié)構(gòu)異常、活性降低，抑制微血栓溶解，加重腦梗塞。

出血后1周最易發(fā)生腦梗

如上所述，上消化道出血并發(fā)急性腦梗塞后，治療上有一定的矛盾和難度（如止血藥物可能加重腦栓塞），導(dǎo)致患者預(yù)后不良。因此，更應(yīng)高度重視，早期防治。

◎?qū)Π橛懈哐獕骸⒀惓＜肮谛牟〉葎?dòng)脈硬化因素和肝硬化病史的老年患者，應(yīng)警惕并發(fā)急性腦梗塞的危險(xiǎn)。

如果發(fā)現(xiàn)上消化道出血者有意識(shí)持續(xù)障礙時(shí)，醫(yī)患雙方應(yīng)首先考慮腦梗塞的可能，尤其是對(duì)患有糖尿病、血脂異常、高血壓等病史的消化道大出血的中老年人，腦梗塞在出血后一周左右發(fā)生率最高。

一旦確診為腦梗塞，迅速控制腦水腫，降低顱內(nèi)高壓是治療的關(guān)鍵，同時(shí)應(yīng)盡早使用胃黏膜保護(hù)劑（如枸櫞酸鉍鉀 ），防止感染及其他并發(fā)癥；早期使用腦保護(hù)劑（如依達(dá)拉奉 ），挽救尚未受損的腦細(xì)胞，可為大面積腦梗塞并上消化道出血患者贏得治療時(shí)間，對(duì)其預(yù)后具有十分重要的意義。

◎上消化道出血并腦梗者，若血紅蛋白低于40克/升，除積極治療原發(fā)病外，迅速有效地糾正貧血是治療的關(guān)鍵。為避免在擴(kuò)容中進(jìn)一步降低紅細(xì)胞比容，適當(dāng)放寬輸血指征（由醫(yī)生決定），應(yīng)早輸全血或紅細(xì)胞。如上消化出血并非凝血功能異常，而是黏膜破損所致，應(yīng)以強(qiáng)力抑酸為主（如埃索美拉 ），盡可能內(nèi)鏡下局部用藥，避免使用止血?jiǎng)?，尤其抗纖溶藥（如止血芳酸），以此減少或避免腦梗塞的發(fā)生。