劉健 萬磊

【摘 要】 中醫(yī)治療風(fēng)濕病，顧護(hù)脾胃，以通為要，分期治療，衷中參西。臨證中要保持中醫(yī)自身的特色，把握好辨證與辨病的關(guān)系、標(biāo)本兼治，最大限度的利用中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)和特色治療風(fēng)濕病。

【關(guān)鍵詞】 風(fēng)濕病；治療；臨證；標(biāo)本兼治；中醫(yī)藥特色

風(fēng)濕病屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、干燥綜合征、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肌炎、皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥、強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎等疾病。目前對(duì)于風(fēng)濕病的研究尚無突破性進(jìn)展，同時(shí)也無根治此類疾病的藥物。西醫(yī)治療風(fēng)濕病主要為慢作用抗風(fēng)濕藥、非甾體抗炎藥、免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素，長(zhǎng)期服用上述藥物副作用不容忽視。因此，在風(fēng)濕病的診治中應(yīng)用中醫(yī)藥特色非常必要。風(fēng)濕病臨證可根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)和自身疾病特征，將中醫(yī)藥的特色運(yùn)用到風(fēng)濕病的治療中，系統(tǒng)性、規(guī)范性的治療風(fēng)濕性疾病，將有利于促進(jìn)風(fēng)濕病中醫(yī)藥水平的提高。同時(shí)根據(jù)患者的實(shí)際情況合理用藥，標(biāo)本兼治則常獲佳效。中醫(yī)藥在風(fēng)濕病的治療上日益顯示出其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，蘊(yùn)藏著極大的潛力[1-2]。

1 顧護(hù)脾胃

內(nèi)濕易招致外濕侵入，外感濕邪易引動(dòng)內(nèi)在之濕，內(nèi)外相引，同氣相求?！皾瘛笔秋L(fēng)濕病主要致病之因，素有“無濕不成痹”之說。風(fēng)濕病的發(fā)生均與脾虛有密切的關(guān)系[3-6]。

1.1 健脾益胃，調(diào)補(bǔ)后天 健脾和胃的治療方法在扶正固本以及抑制某些藥物不良反應(yīng)等方面起著重要作用。在風(fēng)濕病活動(dòng)期濕聚為痰、留駐關(guān)節(jié)，常運(yùn)用急則治標(biāo)、兼顧本虛的原則，以健脾燥濕藥，配以祛風(fēng)散寒清熱之法[7]。常用健脾和胃藥物如薏苡仁、蒼術(shù)、半夏、茯苓、陳皮、白術(shù)、白及、白芍等。緩解期治病求本，有效地避免外邪重感與病情加重和反復(fù)，可以用“補(bǔ)益脾胃、益氣養(yǎng)血”法。臨床常用黨參、白術(shù)、黃精、玉竹、扁豆、山藥、雞血藤、桂枝、黃芪等，既補(bǔ)益氣血，又補(bǔ)而不膩。通過健脾益胃、補(bǔ)益后天的方法使得正氣得復(fù)，邪氣祛除。

1.2 扶助正氣，益氣養(yǎng)血 脾為后天之本，脾胃虛弱將導(dǎo)致氣血虧虛，機(jī)體失去所養(yǎng)。臨證時(shí)常用黨參、茯苓、白術(shù)、山藥、薏苡仁、甘草等健脾和胃以養(yǎng)后天，促進(jìn)氣血生成。常重用黃芪以益氣固表，配當(dāng)歸取當(dāng)歸養(yǎng)血湯養(yǎng)血之效，二藥合用，益氣補(bǔ)血，正氣旺則外邪除；獨(dú)活、秦艽、防風(fēng)祛風(fēng)濕止痹痛；配以杜仲、牛膝、桑寄生壯筋骨以除痹；細(xì)辛、桂枝發(fā)散風(fēng)寒，通經(jīng)活絡(luò)。陽氣虛者佐以肉桂、附子，陰血虛者佐以熟地黃、白芍[7-8]。因此，通過扶助正氣、益氣養(yǎng)血可以將體內(nèi)抵御外邪的正氣加強(qiáng)，痹病自除。

1.3 祛痰化濕，急則治標(biāo) 風(fēng)濕病的發(fā)生發(fā)展是內(nèi)外合邪而致，內(nèi)因脾虛，外感濕邪，虛實(shí)夾雜，是本病臨床痰濕痹阻的基本特點(diǎn)。治療當(dāng)健脾除濕、通絡(luò)祛風(fēng)。常以羌活祛上部風(fēng)濕，獨(dú)活祛下部風(fēng)濕，兩者相合能散周身風(fēng)濕，舒利關(guān)節(jié)而通痹；用防風(fēng)、白芷、藁本祛風(fēng)止痛，祛肌表風(fēng)濕；用川芎活血祛風(fēng)止痛，合蔓荊子升散在上的風(fēng)濕而止頭痛。因此，通過祛痰化濕的方法，使痰去痹消，關(guān)節(jié)得以通利。

2 治痹以通為要

2.1 祛風(fēng)通絡(luò)法 《素問·痹論》云：“其風(fēng)氣勝者行痹?！憋L(fēng)邪善行數(shù)變，故其中人迅速，發(fā)病急驟，痛無定處。正氣虧虛，風(fēng)邪易侵入肌膚，流竄經(jīng)脈絡(luò)道，阻塞氣血運(yùn)行，而為痹證。此類痹證的治療應(yīng)以祛散風(fēng)邪為主，再根據(jù)兼夾邪氣的不同，酌情配伍。如外風(fēng)襲表，首選防風(fēng)。防風(fēng)辛苦微溫，氣味俱輕，升發(fā)而不散，甘緩而不燥，長(zhǎng)于祛風(fēng)通絡(luò)、勝濕止痛。夾寒者，防風(fēng)與羌活同用，如防風(fēng)湯。其他的祛風(fēng)藥物有桂枝、秦艽、桑枝、刺蒺藜、荊芥、威靈仙、蒼耳子等，或單味使用，或聯(lián)合配伍。夾熱者防風(fēng)與知母同用，如桂枝芍藥知母湯。

2.2 除濕通絡(luò)法 《素問·痹論》云：“其濕氣勝者為著痹?！睗裥扒秩肴梭w，留滯肌肉、關(guān)節(jié)，阻塞氣血運(yùn)行發(fā)為痹證，痹阻經(jīng)絡(luò)以后，特點(diǎn)是疼痛重著、肢體腫脹、筋脈拘急、行動(dòng)不便、肌膚麻木不仁。濕易與風(fēng)、寒、熱等邪相合。濕有內(nèi)外，藥分峻緩。內(nèi)濕選用薏苡仁，外濕選用蒼術(shù)。內(nèi)濕則以健脾為主，薏苡仁、白術(shù)、陳皮、茯苓等益氣藥配伍祛風(fēng)勝濕之品，可使脾健濕化，其痹自愈；外濕用蒼術(shù)辛苦溫，辛香燥烈，氣味雄厚，功徹上下，走而不守，能燥三焦之濕。其他常用的除濕藥有防己、海桐皮、羌活、獨(dú)活、蠶砂等。同時(shí)，外濕可酌加木香、陳皮行氣之品。

2.3 散寒通痹法 《素問·痹論》云：“寒氣勝者為痛痹?！焙扒忠u人體，易使氣血凝結(jié)阻滯，經(jīng)脈氣血不得陽氣溫煦，澀滯不通，不通則痛。治療當(dāng)溫經(jīng)散寒。寒重或陽虛者，則與腎有關(guān)。腎乃人身陽氣之根本，此時(shí)當(dāng)溫腎散寒，以附子與羌活同用，方如羌附湯。羌活辛苦而溫、通暢氣血、能散能行、遍達(dá)肌體、功徹上下、發(fā)散風(fēng)寒。凡寒盛痛急者酌情加用烏頭，烏頭性辛熱、峻通寒。如病歷節(jié)不可屈伸、疼痛及胸痹緩急者均以烏頭祛寒。散寒通痹時(shí)可適當(dāng)配伍當(dāng)歸、川芎等活血之藥。

2.4 清熱通痹法 《素問·痹論》云：“熱邪勝者為熱痹?！北宰C素體陽旺之軀，則可郁而化熱。熱為陽邪，易煉液成痰、夾風(fēng)夾濕、耗氣傷津、阻塞經(jīng)脈發(fā)為熱痹。臨床常見肌膚關(guān)節(jié)紅腫、灼熱疼痛、喜涼拒按。熱痹多與濕合，治療須與化濕藥同用，治療最常用黃柏，黃柏其性味苦寒，功專清熱燥濕、滋陰降火。其他常用的清熱藥有黃連、黃芩等苦寒燥濕之品，羚羊角、連翹、玄參、天花粉、知母等甘寒之品。

2.5 豁痰滌飲通痹法 痰飲是機(jī)體水液代謝障礙形成的病理性產(chǎn)物，隨氣流行，若流注經(jīng)絡(luò)，則使經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血運(yùn)行不暢。痰飲致痹常出現(xiàn)屈伸不利、肢體麻木等。痹證日久，正氣不足，脾腎虧虛，水濕不化，聚液成痰，痰與其他邪氣相并，流竄經(jīng)絡(luò)，阻塞氣機(jī)，消耗氣血而使痹證加劇。治療痰飲致痹常用祛痰通痹法，最常用藥為白芥子。白芥子通經(jīng)定絡(luò)、辛散走竄、搜剔痰涎，常與桂心、木香、乳香、沒藥等溫陽行氣通絡(luò)藥物配伍，事半功倍。其他常用豁痰藥如半夏、陳皮、天南星、杏仁等。

2.6 活血化瘀通絡(luò)法 瘀血是因血行失度，使機(jī)體某一局部的血液凝聚而形成的病理性產(chǎn)物。瘀血形成之后，不僅失去正常血液的濡養(yǎng)作用。反過來可影響全身或局部氣血的運(yùn)行，使肢體瘀塞不通而產(chǎn)生肢體刺痛，固定不移，晝輕夜重。久病必瘀，痹證日久，邪氣久羈，氣血凝滯不行，濕痰瘀濁膠固，經(jīng)絡(luò)閉塞不通而成“頑痹”，此時(shí)非一般草木之物所能通達(dá)，必借活血化瘀、搜風(fēng)剔絡(luò)之品方能收功。痹證久治不愈，雖無明顯瘀血征象，亦可使用本法。臨床最常選用牛膝、川芎等。牛膝入肝腎經(jīng)、走而能補(bǔ)、破血通絡(luò)，臨床常用其通絡(luò)脈、利關(guān)節(jié)、強(qiáng)筋骨、壯腰膝。川芎歸肝經(jīng)入血，通行十二經(jīng)脈，行血中之氣滯，散結(jié)氣、消瘀腫、止疼痛，可治療血瘀氣滯之肢體疼痛、麻木不仁。

2.7 調(diào)和陰陽通痹法 疾病的產(chǎn)生不外乎陰陽失調(diào)，在痹證的病理過程中，患者常表現(xiàn)出營(yíng)衛(wèi)不調(diào)，陰陽不和，肢體疼痛、僵硬或汗出不均等。然寒熱不調(diào)亦是陰陽失衡表現(xiàn)，寒為陰邪，其性收引，易損傷人體陽氣，陽虛則寒；熱為陽邪，其性炎上，易耗及人體陰液，陰虛則熱。臨床上常選用雞血藤。雞血藤為補(bǔ)肝血、通經(jīng)絡(luò)之良品，氣味平和，潤(rùn)而不燥、補(bǔ)而不滯、行而不破，能化陰生血、溫通經(jīng)脈、活血通絡(luò)，守走兼?zhèn)洹⑼脐愔滦?。其次可選用菟絲子，菟絲子性平正，溫而不燥，滋而不膩，補(bǔ)而不峻，為平補(bǔ)肝腎之要藥，能補(bǔ)肝腎、益精髓、助陽氣、堅(jiān)筋骨。

3 痹證分期治療

痹病可因虛致痹，因痹致虛，常常“不通、不榮”并見。病之初期清熱利濕散寒，中晚期調(diào)臟腑兼驅(qū)邪，活血之藥當(dāng)貫穿始終[9-10]。

3.1 早期祛邪通絡(luò) 疾病初起風(fēng)寒濕熱邪最為多見。寒主收引，濕性黏滯，溫散之品方能枯風(fēng)散寒除濕、宣通經(jīng)絡(luò)。臨床處方用藥尤要注意溫散走竄，辛溫選邪。方常選用麻黃加術(shù)湯、烏頭湯、桂枝湯等，嚴(yán)重者非大辛大熱之品難效，故麻黃、桂枝、附子、烏頭為常用之品。桂枝辛溫，能發(fā)散溫通經(jīng)絡(luò)；附子大辛大熱，辛熱操烈走而不守，通行十二經(jīng)，功能峻補(bǔ)下焦之元陽。附子既能運(yùn)里之寒濕，又能外達(dá)皮毛而散在表之風(fēng)寒，故治痹痛以寒濕偏甚者為宜。風(fēng)濕熱邪致病，每表現(xiàn)關(guān)節(jié)灼熱疼痛、紅腫、心煩口渴，常用方有越婢加術(shù)湯、白虎加桂枝湯等。熱甚者可合銀花、連翹、水牛角、牡丹皮、赤芍等清熱涼血之品，亦可與四妙丸合用清和濕熱。因此，早期風(fēng)濕病宜祛邪為主。

3.2 中期內(nèi)外兼顧 病變中期失治或邪未盡去者，風(fēng)寒濕邪稽留關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，加之病變?nèi)站脷庋潛p，肝腎不足，脾失健運(yùn)，進(jìn)一步影響氣血津液的運(yùn)行，而致內(nèi)外合邪，往往表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵硬變形，或局部肢體疼痛、重著、麻木腫脹，此時(shí)散外邪、內(nèi)邪當(dāng)并重。在祛風(fēng)濕的同時(shí)亦須注重化痰瘀、和絡(luò)脈，故常用膽南星、僵蠶、陳皮、皂角刺、半夏以化痰通絡(luò)，川芎、當(dāng)歸、桃仁、紅花、莪術(shù)等活血化瘀。枝、藤、節(jié)類藥物能引經(jīng)達(dá)節(jié)，舒筋通絡(luò)，可選用配伍[11]。青風(fēng)藤善祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、止疼痛、鎮(zhèn)痛；寒濕較重可用桂枝、海風(fēng)藤、油松節(jié)等，夾熱可用桑枝、絡(luò)石藤、忍冬藤；雞血藤能活血補(bǔ)血；雷公藤抗風(fēng)濕能力強(qiáng)。因此，風(fēng)濕病中期宜祛邪與扶正并舉。

3.3 后期扶正達(dá)邪 痹證日久，氣血虧損，肝腎不足，因正虛而經(jīng)脈空虛易致邪侵，此時(shí)正虛為本，故以扶正祛邪為要。以肝腎不足為主者，腰膝酸軟，投獨(dú)活寄生湯以祛風(fēng)濕、養(yǎng)肝腎。血虛面黃者用四物湯養(yǎng)血活血，亦可配伍首烏、雞血藤等；氣虛無力，周身痛無定所者取三痹湯、黃芪桂枝五物湯等；陰虛有寒者，晨寒肢冷，加用溫腎散寒之品，如鹿角片、淫羊蒮、桂枝、附子等。此外，脾虛可生濕，故亦須用薏苡仁、陳皮、蒼術(shù)、白術(shù)、半夏配伍健脾氣以運(yùn)化水濕。因此，風(fēng)濕病后期邪深而正虛，宜補(bǔ)益正氣而扶正為主。

4 衷中參西治療

4.1 非甾體抗炎藥與健脾和胃藥聯(lián)合應(yīng)用 非甾體抗炎藥（NSAIDs）在發(fā)揮抗炎作用的同時(shí)，也會(huì)因前列腺素合成減少而帶來不良反應(yīng)，其主要副作用是胃腸道反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、納差、噯氣、腹瀉、惡心、嘔吐等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)胃及十二指腸潰瘍、出血及穿孔等。在治療時(shí)可采用健脾和胃的中藥配合使用，如山藥、薏苡仁、茯苓、炒麥芽、炒谷芽、山楂、神曲、砂仁、陳皮、法半夏、黨參、白術(shù)、炙甘草等。也可選用中成藥聯(lián)合用藥，如香砂六君丸、保和丸、枳實(shí)消痞丸等。因此，通過配合中藥或中成藥的和胃作用，使非甾體抗炎藥的副作用降至最低。

4.2 抗生素與清熱藥聯(lián)合應(yīng)用 運(yùn)用抗生素時(shí)應(yīng)盡最大努力使患者全身狀況得到改善，采取各種措施綜合治療，以提高機(jī)體抵抗能力[12]。治療風(fēng)濕病，感染部位不同則用藥有別，如抗生素口服或輸液，配合口服黃芩、金銀花、連翹、板蘭根、魚腥草等，可治療流感、咽炎、扁桃腺炎、肺部感染而致的風(fēng)濕病，能促進(jìn)機(jī)體參與炎癥的應(yīng)答反應(yīng)，增強(qiáng)體液免疫抗感染作用，提高自身免疫抗病能力?？股嘏湟渣S柏、黃連、白頭翁、秦皮、馬齒莧等，可治療腸道感染而致的風(fēng)濕病，并抑制或消除了內(nèi)毒素的產(chǎn)生，防止內(nèi)毒素從腸道吸收進(jìn)入肝臟或血液?？股嘏浜戏命S柏、黃連、大黃、竹葉、豬苓、瞿麥等，可治療因尿路感染而致的風(fēng)濕病，尤其對(duì)膀胱炎、腎炎有顯著療效，并能降低尿素氮。抗生素配合口服金銀花、連翹、蒲公英、大青葉、紫花地丁、厚樸等，可治療膿性炎癥而致的風(fēng)濕病，其作用可能與增強(qiáng)人體免疫功能、加強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞殺傷能力、協(xié)同抗生素治療作用以及消除了內(nèi)毒素的產(chǎn)生有關(guān)。因此，抗生素配合清熱解毒中藥的使用，可以協(xié)同或增強(qiáng)抗生素的效應(yīng)。

4.3 糖皮質(zhì)激素與養(yǎng)陰清熱藥聯(lián)合應(yīng)用 隨著對(duì)糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)的不斷認(rèn)識(shí)，糖皮質(zhì)激素已成為治療風(fēng)濕病的二線、三線藥物。在風(fēng)濕病治療的“金字塔”方案中，將糖皮質(zhì)激素列在金字塔的頂端。糖皮質(zhì)激素僅用于活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎同時(shí)伴有發(fā)熱、貧血等全身癥狀，出現(xiàn)嚴(yán)重內(nèi)臟受累，以及對(duì)NSAIDs、緩解病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）等常規(guī)治療藥物無效的患者。若大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，會(huì)出現(xiàn)類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)。由于激素服用量大且時(shí)間較長(zhǎng)，耗傷陰液，陰不制陽，則陽熱之氣相對(duì)偏旺，患者表現(xiàn)為心煩易怒、五心煩熱、失眠盜汗、口燥咽干、舌紅少津、脈細(xì)數(shù)等。在臨床中常常配合養(yǎng)陰清熱藥，如青蒿、地骨皮、白薇、紫草、牡丹皮、銀柴胡、胡黃連、玄參、地黃等。也可用成藥治療，如六味地黃丸、知柏地黃丸、大補(bǔ)陰煎等[13]。因此，糖皮質(zhì)激素與養(yǎng)陰清熱藥的合理應(yīng)用，可以降低糖皮質(zhì)激素腎皮質(zhì)功能亢進(jìn)的副作用，從而減少不良反應(yīng)。

4.4 慢作用藥與補(bǔ)益藥聯(lián)合應(yīng)用 慢作用抗風(fēng)濕藥聯(lián)合中藥治療風(fēng)濕性疾病可以增加療效、減少單一用藥的劑量、減少毒副作用[14-15]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢作用藥物會(huì)損傷人體氣血津液，傷及五臟六腑，毒邪內(nèi)蘊(yùn)，致肝腎虧損，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬中醫(yī)學(xué)“虛勞”范疇。遵循中醫(yī)學(xué)“虛則補(bǔ)之”“治病求本”的原則，益氣養(yǎng)血，平衡陰陽，扶正祛邪，可調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境，減輕或消除不良反應(yīng)對(duì)機(jī)體的損害。根據(jù)上述理論，可選用單味藥或復(fù)方與其聯(lián)合使用。單味藥如當(dāng)歸、太子參、補(bǔ)骨脂、鹿角膠、白術(shù)可以改善造血功能；女貞子、黃精、何首烏、黨參等均有拮抗骨髓抑制的作用；黃芪、淫羊藿、枸杞子、菟絲子、紫河車、龜甲、丹參、砂仁可改善生精障礙。因此，通過中醫(yī)藥的免疫調(diào)節(jié)作用，可以降低慢作用藥造成的肝、腎功能，血液學(xué)的不良反應(yīng)[16]。

5 小 結(jié)

風(fēng)濕病治療應(yīng)以其“簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)”為特點(diǎn)，這樣可以充分體現(xiàn)中醫(yī)中藥的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。同時(shí)風(fēng)濕病診治既要對(duì)癥治療、辨證論治，又要治病求本、審證求因，既要抓住風(fēng)濕病表象，又要辨清疾病的本質(zhì)，注重邪正兼顧、標(biāo)本同治。

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