王曉飛　常峰

摘 要： 首先對醫(yī)生處方行為的利益相關(guān)者進(jìn)行界定，進(jìn)而分析各利益相關(guān)者的利益訴求與行為模式，以及對醫(yī)生處方行為所帶來的影響，從而為完善醫(yī)生的處方行為提供努力的方向。

關(guān)鍵詞： 醫(yī)生；處方行為；利益相關(guān)者

中圖分類號(hào)： D9

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A

文章編號(hào)： 16723198（2013）06014603

醫(yī)生的處方行為（prescribing behavior）是基于醫(yī)療工作的特點(diǎn)，在社會(huì)宏觀環(huán)境、醫(yī)療保健制度和醫(yī)院規(guī)章制度的約束下，醫(yī)生結(jié)合自己的知識(shí)水平和臨床經(jīng)驗(yàn)而表現(xiàn)出來的行為習(xí)慣。它不是一個(gè)靜態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)化的過程，而是一個(gè)動(dòng)態(tài)的高度個(gè)體化的行為過程。處方行為是醫(yī)生最重要的醫(yī)療行為，同時(shí)也是衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的體現(xiàn)。隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)藥技術(shù)的發(fā)展，越來越多的外界因素影響著醫(yī)生的處方行為，大處方、用貴藥等現(xiàn)象屢見報(bào)端，給患者造成了較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)，藥源性疾病的發(fā)病率也顯著增高。國家發(fā)展與改革委員會(huì)通過實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院用藥結(jié)構(gòu)的變化是我國衛(wèi)生費(fèi)用逐年高漲的主要原因，而影響用藥結(jié)構(gòu)的因素很多，其中醫(yī)生處方行為對用藥結(jié)構(gòu)起到關(guān)鍵的作用

。

本文將從醫(yī)生處方行為利益相關(guān)者的角度切入，分析各利益相關(guān)者的利益訴求及行為模式，進(jìn)而探討醫(yī)生處方行為的影響因素，為改善臨床處方實(shí)踐，減輕患者的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，維護(hù)醫(yī)生、患者的共同權(quán)益指明努力的方向。

1 醫(yī)生處方行為的利益相關(guān)者的界定

利益相關(guān)者（stakeholder）一詞是由斯坦福大學(xué)研究所于1963年首次明確地提出來的，其認(rèn)為利益相關(guān)者是指沒有其支持，組織就不可能生存的這樣一些團(tuán)體。許多學(xué)者在后續(xù)的研究中對該定義進(jìn)行了擴(kuò)展和應(yīng)用，1984年美國著名管理學(xué)家弗里曼提出“利益相關(guān)者”的廣義定義。他從企業(yè)目標(biāo)與影響作用的角度出發(fā)，認(rèn)為利益相關(guān)者是“一個(gè)能夠影響組織目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的或是被組織實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)所影響的人”。國內(nèi)學(xué)者張靜遠(yuǎn)（2004）提出：“利益相關(guān)者是所有受公司經(jīng)營活動(dòng)影響或影響公司經(jīng)營活動(dòng)的自然人或社會(huì)團(tuán)體，包括投資者、雇員、債權(quán)人、顧客、供應(yīng)商、政府、管理者等?！本C合上述定義，本文認(rèn)為，醫(yī)生處方行為涉及到的主要利益相關(guān)者包括政府及相關(guān)管理部門、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)與流通企業(yè)、醫(yī)生和患者等。

2 醫(yī)生處方行為利益相關(guān)者的利益訴求及行為模式

醫(yī)生的處方行為受到多方利益相關(guān)者的影響，同時(shí)也影響著多方利益相關(guān)者，同時(shí)各利益相關(guān)者之間也存在著一定的聯(lián)系。但是，對于同一問題，各利益相關(guān)者的利益訴求是有所不同的，因此，其行為模式也存在著很大的差異。下面將分別介紹醫(yī)生處方行為的各利益相關(guān)者的利益訴求與行為模式。

2.1 政府及相關(guān)管理部門

政府是宏觀政策的制定者和調(diào)控者，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，其追求的目標(biāo)是公平與公正，即保證人人能夠享有基本的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)，其注重醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，以提高資源的配置效率。政府及相關(guān)管理部門主要是通過制定醫(yī)生處方行為的規(guī)范與辦法、醫(yī)保制度、費(fèi)用的支付與控制方式，建立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制等來影響醫(yī)生的處方行為。

2.1.1 引導(dǎo)與約束醫(yī)生處方行為的規(guī)范與辦法等

目前，政府及相關(guān)的管理部門已制定了很多引導(dǎo)與約束醫(yī)生處方行為的規(guī)范與辦法等，如《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《中國國家處方集》、《國家基本藥物目錄》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》等，對處方行為的行為主體、行為內(nèi)容以及對行為的評價(jià)與考核等做了相關(guān)的規(guī)定。其中，《處方管理辦法》從總體上對醫(yī)生的處方行為做了規(guī)定；《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》主要是要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，并規(guī)定了各級(jí)醫(yī)生處方抗菌藥物的權(quán)限，同時(shí)規(guī)定醫(yī)院內(nèi)部要建立抗菌藥物使用的考核制度，加強(qiáng)對醫(yī)生處方抗菌藥物的管理；《中國國家處方集》是國家級(jí)權(quán)威性的處方集，是合理用藥的指導(dǎo)性文件，可以指導(dǎo)并規(guī)范醫(yī)生的處方行為；我國自2009年正式實(shí)施國家基本藥物制度，同時(shí)制訂了《國家基本藥物目錄》（包括兩個(gè)部分：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備使用部分，目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備使用的目錄已經(jīng)公布），制度規(guī)定醫(yī)院要優(yōu)先使用基本藥物，所以這一制度的實(shí)施也對醫(yī)生的處方行為產(chǎn)生了一定的影響；《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》，其對醫(yī)生處方點(diǎn)評的各項(xiàng)工作做了詳細(xì)的規(guī)定，醫(yī)生處方點(diǎn)評可以督促醫(yī)生不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高處方的技能與水平，是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分。

2.1.2 費(fèi)用的支付與控制方式

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式作為一種經(jīng)濟(jì)刺激，是影響醫(yī)生處方行為的最強(qiáng)動(dòng)機(jī)。目前，在我們國家常見的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式主要有以下幾種：按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)和總額預(yù)算付費(fèi)方式等。不同的費(fèi)用支付方式的經(jīng)濟(jì)誘因不同，進(jìn)而會(huì)影響醫(yī)生的處方行為。實(shí)踐證明，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)會(huì)導(dǎo)致服務(wù)過度和資源浪費(fèi)，按服務(wù)單元付費(fèi)會(huì)導(dǎo)致服務(wù)的質(zhì)量下降和服務(wù)過度，按病種付費(fèi)會(huì)降低服務(wù)的質(zhì)量和減少服務(wù)的數(shù)量，按人頭付費(fèi)會(huì)導(dǎo)致治療的不足，而總額預(yù)算付費(fèi)制會(huì)隨著預(yù)算額的過高或過低導(dǎo)致服務(wù)的過度或者不足。但是，費(fèi)用的支付方式只是引導(dǎo)醫(yī)生非自愿地改變自身的處方行為，因此單獨(dú)的支付激勵(lì)并不是有效的公共衛(wèi)生政策，因此針對醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)刺激不應(yīng)該讓其陷入到個(gè)人收入與醫(yī)療質(zhì)量的利益沖突中去。

在各種費(fèi)用控制措施中，藥品目錄是最常用的，如各地制定的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄》、《新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)目錄》等都將對醫(yī)生的處方行為產(chǎn)生一定的影響，因?yàn)椴∪诵枰Ц赌夸浲馑幤返乃匈M(fèi)用，基于此，病人有足夠的動(dòng)力去改變與影響醫(yī)生的處方行為。同時(shí)，“三限（限價(jià)、限量和限種數(shù)）”和“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”政策對醫(yī)生的處方行為也有很大的影響，其可以迫使醫(yī)院通過審核門診處方，控制抗生素、進(jìn)口藥、貴重藥和自費(fèi)藥的應(yīng)用來約束與控制醫(yī)生的處方行為，以控制藥品費(fèi)用的增長。

2.1.3 補(bǔ)償與激勵(lì)機(jī)制

2010年衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合制定了《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，意見指出要“推進(jìn)醫(yī)藥分開，改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，逐步將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)償兩個(gè)渠道”、“合理調(diào)整醫(yī)藥價(jià)格，逐步取消藥品加成政策”。改革醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制、取消藥品的加成政策，藥品收入將不再是醫(yī)院的主要收入來源，醫(yī)生的利益訴求點(diǎn)將有所改變，進(jìn)而會(huì)影響到其處方行為。2011年公布的《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》也將對醫(yī)生（尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的）的處方行為產(chǎn)生影響，意見要求推行全科醫(yī)生與居民建立契約服務(wù)關(guān)系，參保人將自主選擇簽約醫(yī)生，這期滿后可續(xù)約或另選簽約醫(yī)生。同時(shí)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部績效工資分配可采取設(shè)立全科醫(yī)生津貼等方式，向全科醫(yī)生等承擔(dān)臨床一線任務(wù)的人員傾斜?？冃Э己艘浞挚紤]全科醫(yī)生的簽約居民數(shù)量和構(gòu)成、門診工作量、服務(wù)質(zhì)量、居民滿意度以及居民醫(yī)藥費(fèi)用控制情況等因素。這對于醫(yī)生的處方行為將產(chǎn)生一定的激勵(lì)與約束效應(yīng)。如果全科醫(yī)生簽約的居民數(shù)量較多、服務(wù)的質(zhì)量較好等，則將獲得較為豐厚的報(bào)酬；而如果其開大處方，不控制費(fèi)用，則患者完全可以選擇不與其續(xù)約，那么對其與考核指標(biāo)掛鉤的績效工資以及個(gè)人的發(fā)展都會(huì)產(chǎn)生一定的影響。

2.2 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是醫(yī)生執(zhí)業(yè)的場所，其對醫(yī)生的處方行為也有一定的影響。醫(yī)院的類型、內(nèi)部管理機(jī)制、人員構(gòu)成以及醫(yī)院所在地區(qū)都會(huì)對醫(yī)生的處方行為產(chǎn)生影響。

相對于醫(yī)院來說，個(gè)體診所的資源少、在職培訓(xùn)少，而且制度不健全，從而醫(yī)生的自由度相對較大，加上面臨的競爭壓力較大，為了防止患者流失，醫(yī)生通常會(huì)順應(yīng)患者的要求，處方行為傾向于滿足患者的要求。而在醫(yī)院，資源較多，醫(yī)生接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育機(jī)會(huì)較多，內(nèi)部管理機(jī)制健全，處方管理嚴(yán)格，各項(xiàng)診療指南更加規(guī)范，從而醫(yī)生能夠更好地遵守行業(yè)診療規(guī)范，從而對處方行為產(chǎn)生正面的影響。同時(shí)，醫(yī)院的醫(yī)生還受到同事的影響，即醫(yī)生之間在處方行為上會(huì)產(chǎn)生相互影響。如面對從未使用過的藥品，相對于廣告或者藥品推銷人員的意見，來自同事或者同行（尤其是科室主任或者同行業(yè)的專家）的第一手臨床用藥經(jīng)驗(yàn)則具有更高的可信度與說服力。因此，當(dāng)一種新藥上市，或者是某種藥品開發(fā)出新的用途時(shí)，同事或同行的經(jīng)驗(yàn)型意見會(huì)對醫(yī)生的處方行為產(chǎn)生顯著性的影響。

目前，很多醫(yī)院根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》建立了醫(yī)院內(nèi)部的處方點(diǎn)評制度，定期對醫(yī)生的處方進(jìn)行點(diǎn)評，并公開處方點(diǎn)評的結(jié)果，這對于提高合理用藥的水平、控制藥品的費(fèi)用具有推動(dòng)作用；同時(shí)，藥師也會(huì)在一定程度上影響醫(yī)生的處方行為，藥師會(huì)對醫(yī)生的處方進(jìn)行審核，如覺得處方存在問題則會(huì)與醫(yī)生進(jìn)行溝通，從而改變或者完善醫(yī)生的處方行為。

2.3 藥品生產(chǎn)與流通企業(yè)

藥品生產(chǎn)與流通企業(yè)主要是通過藥品的促銷活動(dòng)來影響醫(yī)生的處方行為。目前，藥品的促銷活動(dòng)主要有學(xué)術(shù)研討會(huì)、廣告、藥品營銷人員拜訪等。

其中，學(xué)術(shù)研討會(huì)可以讓醫(yī)生了解學(xué)術(shù)前沿、藥品開發(fā)與運(yùn)用的新動(dòng)態(tài)，有利于增進(jìn)醫(yī)生對藥品的各方面信息（如適應(yīng)癥、用法用量、配伍禁忌等）的了解，同時(shí)，同行可以相互交流臨床用藥的實(shí)踐與經(jīng)驗(yàn)，有利于完善醫(yī)生的處方行為，促進(jìn)合理用藥。關(guān)于藥品廣告，在我國，處方藥僅可以在國家指定的專業(yè)報(bào)紙或期刊上做廣告，雖然它的效果仍然有一定的爭議，但是其可以引起醫(yī)生進(jìn)一步了解藥品的興趣，而且一旦一個(gè)藥品被介紹給醫(yī)生，廣告就是合理劑量和副作用的快速參考，可以讓醫(yī)生很快地熟悉與適應(yīng)藥品的使用。同時(shí)，藥品營銷人員的活動(dòng)也是影響醫(yī)生處方行為的一個(gè)不可避免的因素，藥品營銷人員通常會(huì)給予醫(yī)生禮品、高額回扣或者是為其組織非學(xué)術(shù)性活動(dòng)等，從而誘使醫(yī)生使用其藥品，導(dǎo)致不合理的處方行為。在國外，也有藥品營銷人員，但他們主要是向醫(yī)生介紹其所推銷藥品的各種特性。Anderson等人的研究表明，在加拿大，社區(qū)醫(yī)生就缺乏有關(guān)藥品的足夠的知識(shí)來指導(dǎo)他們合理用藥。其實(shí)，在美國，也存在藥品營銷人員向醫(yī)生贈(zèng)送小禮品的現(xiàn)象，在對1000名醫(yī)生的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，283位醫(yī)生給出回答，77%曾收到過小飾品，44%收到藥品公司的書，影響了他們的處方行為。

2.4 醫(yī)生與患者

醫(yī)生是處方行為的主體，對處方具有直接的控制權(quán)，是直接的實(shí)施者。醫(yī)生自身的一些因素會(huì)影響其處方行為，醫(yī)生的教育背景及個(gè)人的社會(huì)經(jīng)歷不同，不同區(qū)域、不同年齡層次、不同性別的醫(yī)生獲取的相關(guān)的醫(yī)療信息也不完全相同，導(dǎo)致其處方行為也會(huì)存在一定的差異。不同醫(yī)學(xué)院校對醫(yī)生的培養(yǎng)以及訓(xùn)練模式不同，導(dǎo)致醫(yī)生對疾病的診斷方式不同、處方行為也存在一定的差異。與年長的醫(yī)生相比，年輕的醫(yī)生為了更好地應(yīng)付患者的需要或者偏好使用新的或者較昂貴的藥物，年輕醫(yī)生往往更喜歡多開處方；女性醫(yī)生往往比男性醫(yī)生平均開具的處方量多；兒科醫(yī)生一般不受性別和執(zhí)業(yè)年限的影響，而會(huì)受到地域環(huán)境的影響。對于一些常見疾病，醫(yī)生往往還會(huì)根據(jù)以往的習(xí)慣開具處方，處方習(xí)慣是決定使用品牌藥或普通藥的最重要的因素之一。醫(yī)生之間也會(huì)影響各自的處方行為，一般情況下，科室主任或者同業(yè)內(nèi)的權(quán)威人士對其他醫(yī)生的處方行為影響較大；同時(shí)，醫(yī)生會(huì)因?yàn)橥聲?huì)看到自己的處方而規(guī)范自己的處方行為。

患者是醫(yī)生處方行為的作用對象，患者自身的一些屬性也會(huì)影響醫(yī)生的處方行為。隨著藥品廣告的日益增多，患者受廣告的影響也日漸加深，自行服藥的患者也越來越多。據(jù)報(bào)道，當(dāng)患者要求開與自己病情有關(guān)的藥品時(shí)，醫(yī)生同意的有9.17%，有時(shí)同意的有40.16%，不同意的有14.41%。大部分醫(yī)生有盲從患者的處方行為。尤其是在基層醫(yī)院，醫(yī)生更容易受患者用藥需求的影響，如果醫(yī)生不滿足患者的要求，患者會(huì)對醫(yī)生服務(wù)不滿意。而在醫(yī)保制度傾向于增加供方競爭的情況下，醫(yī)院間的競爭更為激烈，為了維持與患者的關(guān)系、留住患者，醫(yī)生往往會(huì)按患者的要求或意愿開處方。這種情況不利于藥品的合理使用。

醫(yī)生與患者關(guān)系的經(jīng)濟(jì)學(xué)實(shí)質(zhì)是一種委托人—代理人關(guān)系，委托人—代理人關(guān)系也稱為“委托—代理”關(guān)系，這種關(guān)系的關(guān)鍵特征是委托人的利益往往與代理人的行為密切相關(guān)，但委托方不能直接控制代理方的行為，甚至對代理方的監(jiān)督也有困難，而只能通過報(bào)酬等間接手段影響代理方的行為。在醫(yī)生與患者的關(guān)系中，患者是委托人，醫(yī)生是代理人。由于醫(yī)學(xué)知識(shí)具有高度的復(fù)雜性和專業(yè)性，所以委托方即患者對于自身需求的信息認(rèn)識(shí)不完全，因此他只能將治療選擇的權(quán)利委托給信息相對充分的醫(yī)生，而自己來決定是否遵從醫(yī)生的建議、服從醫(yī)生的處方。醫(yī)生是擁有較多信息的一方，是患者的代理人，要為其提供合適的治療方案，但是，在以利益為基礎(chǔ)的醫(yī)患的交易關(guān)系中，醫(yī)生要以醫(yī)療服務(wù)的供應(yīng)方的身份從患者身上取得相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)效益。所以，實(shí)際上，醫(yī)生既是患者的代理人，同時(shí)也是自身利益的代理人，其具有雙重身份。那么，基于自身利益的考慮，可能會(huì)導(dǎo)致誘導(dǎo)需求，即為患者開具大處方、貴處方，增加患者的藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

3 結(jié)論與建議

醫(yī)生的處方行為受到多方利益相關(guān)者的影響，同時(shí)也影響著多方的利益相關(guān)者。各利益相關(guān)者的利益訴求與行為模式各不相同，所以對醫(yī)生處方行為的影響也有所不同。對于政府及相關(guān)管理部門來說，最重要的是要完善現(xiàn)有的并探討新的引導(dǎo)與約束醫(yī)生處方行為的規(guī)范與辦法、費(fèi)用的支付與控制方式以及補(bǔ)償與激勵(lì)機(jī)制等，并形成完整的、適宜的政策體系，以進(jìn)行綜合管理，促進(jìn)醫(yī)生的處方行為合理化；要完善醫(yī)院的管理體制，為醫(yī)生提供一個(gè)健康的、積極的處方環(huán)境；加強(qiáng)對藥品生產(chǎn)與流通企業(yè)的管理，正確引導(dǎo)其營銷活動(dòng)，要避免其不正當(dāng)?shù)卣T導(dǎo)醫(yī)生處方行為活動(dòng)的發(fā)生；對于醫(yī)生來說，要注重自身知識(shí)結(jié)構(gòu)的完善，提高處方的技能；另外，需要對公眾普及合理用藥的知識(shí)，以減少公眾由于不正確的用藥觀念而對醫(yī)生的處方行為帶來的干擾。

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