康麗　王文月

【摘要】 目的 探討剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠（CSP）的臨床診斷、治療方法，觀察其臨床效果，為臨床醫(yī)生工作提供選擇。方法 回顧分析2009年12月-2012年12月本院收治的CSP患者共8例病歷資料，進行治療結(jié)果比較。結(jié)果 5例患者治療前經(jīng)超聲確診；3例誤診，因陰道大出血住院治療，經(jīng)綜合檢查確診。治療方法包括：保守治療（全身或局部藥物治療）、清宮術(shù)、子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)、全子宮切除術(shù)。結(jié)論 早期準(zhǔn)確診斷對CSP具有重要意義，超聲是診斷CSP簡便而可靠的方法。治療方案應(yīng)個體化。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)；子宮瘢痕妊娠；診斷；治療

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.248 文章編號：1004-7484（2013）-06-3067-01

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP）指孕囊或胚囊著床于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位的一種特殊類型的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥之一[1]。處理不當(dāng)易導(dǎo)致大出血、子宮切除，甚至危及患者生命[2]。近年來，CSP隨剖宮產(chǎn)率的上升而呈逐年增加趨勢，早期準(zhǔn)確診斷和及時治療非常重要。現(xiàn)對我院近三年間收治的8例CSP患者進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2009年12月——2012年12月于本院住院診治為CSP患者共8例為研究對象，收集詳細臨床資料進行回顧分析。分別經(jīng)血β-HCG 測定，陰道超聲檢查或手術(shù)病理檢查等確診。一般情況如下：患者年齡為23歲-36歲，平均（29.56±2.46）歲；所有患者均有子宮下段剖宮產(chǎn)史，距離末次剖宮產(chǎn)手術(shù)時間為6個月-11年，平均（3.9±1.3）年；孕次2-5次，均有一次以上人工流產(chǎn)史。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時間39d-65天，平均54.6天。5例常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)；1例在外院門診行藥物流產(chǎn)術(shù)后大量陰道流血轉(zhuǎn)入本院，2例誤診為宮內(nèi)早孕行常規(guī)人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)陰道大出血。

1.3 治療方法 外院轉(zhuǎn)入患者入院時出血量多無法控制，病情危急，且無生育要求行子宮次全切除術(shù)，1例在腹腔鏡下行宮腔鏡病灶清除，3例經(jīng)腹行子宮切口妊娠病灶切除術(shù)，（其中2例行人工流產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)大量子宮出血，病人很快休克，考慮子宮穿孔可能，術(shù)后病理確診。）患者均恢復(fù)良好，7天出院。其余3例根據(jù)血β-HCG、孕囊大小及孕周分別行①藥物治療1例甲氨蝶呤（MTX）50mg/m2深部肌肉注射+米非司酮50mg口服，日2次，共3d，一周后復(fù)查肝腎功能、血常規(guī)正常，血β-HCG呈下降趨勢，復(fù)用一次（僅用于β-HCG<1000U/L），血HCG降至正常，治愈出院。②藥物治療+清宮術(shù)2例米非司酮50mg口服，日2次，共3天，4天復(fù)查β-HCG下降后，超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)，均成功。

2 結(jié) 果

8例患者有5例常規(guī)超聲檢查確診，3例誤診為宮內(nèi)妊娠處理后發(fā)現(xiàn)異常再次診斷確診。經(jīng)陰道超聲的診斷敏感性文獻報道可達84.6%[3]，常用的超聲標(biāo)準(zhǔn)：宮腔內(nèi)及宮頸處未見孕囊，子宮峽部前壁切口瘢痕處見混合性包塊或妊娠囊，周圍血流豐富，子宮肌層薄弱等。所有患者血β-HCG的測定均為陽性。CSP48小時的血β-HCG滴度上升低于50%，有助于該病的早期診斷[3]。另外，對陰道超聲不能確診的，磁共振成像及內(nèi)窺鏡發(fā)揮重要作用。

3 討 論

由于CSP總體發(fā)病率低，發(fā)病機制尚不明確，因此，尚缺乏統(tǒng)一化的標(biāo)準(zhǔn)[4]。CSP作為剖宮產(chǎn)術(shù)的遠期并發(fā)癥，如未能及早發(fā)現(xiàn)或處理不當(dāng)，嚴重者可危及患者生命。因此需盡早明確診斷并治療。陰道超聲是診斷CSP的首選檢查方法，并可指導(dǎo)治療。對剖宮產(chǎn)后再次妊娠者應(yīng)高度警惕存在CSP的可能性，建議在終止妊娠前，均應(yīng)行超聲檢查確定孕囊著床部位，一旦確診為CSP，切忌盲目刮宮，應(yīng)結(jié)合患者個體情況，制定安全﹑有效﹑合理的治療方案。對可能無法控制的大出血或保守治療無效者選擇手術(shù)治療，盡可能保護器官，減少對人體損傷，減少對患者帶來生理和心理的創(chuàng)傷。藥物保守治療主要用甲氨蝶呤[5]和米非司酮抑制滋養(yǎng)細胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。在本組資料中，3例選擇一定范圍內(nèi)的血β-HCG及超聲檢查結(jié)果采用單純藥物治療﹑藥物治療+清宮術(shù)均取得滿意的療效，避免了手術(shù)創(chuàng)傷，保留了患者的生育能力?，F(xiàn)在隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展應(yīng)用，在充分準(zhǔn)備條件下行宮腹腔鏡聯(lián)合清除病灶，病人創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。另外，臨床醫(yī)生應(yīng)加強對CSP的認識及對剖宮產(chǎn)婦女的早孕篩查，做到正確診斷和及時處理；另一方面應(yīng)該意識到降低剖宮產(chǎn)率的重要性，提高剖宮產(chǎn)手術(shù)質(zhì)量及縫合技術(shù)；同時應(yīng)加強宣傳，降低剖宮產(chǎn)的社會性因素，并做好避孕措施，降低非意愿受孕。從而降低CSP的發(fā)生率。

參考文獻

[1] Einenkel J，Stumpe P，Kosling S，et al.Amisdiagnosed case of cae-sarean scar.pregnancy [J].Arch Gynecol Obstet，2005，271（2）：178-181.

[2] Moschos E，Sreenarasimhaiah S，Twicker DM.First-trimester diagnosis of cesareah Scar ectopic pregnancy [J].J Clin Ultrasound，2008，36（6）：504-511.

[3] Rotas MA，Haberman S，Levgur M.Cesarean scar ectopc pregnancies：etiology，diagnosis dna management[J].Obstet Gynecol，2006，（107）：1373-1381.

[4] 王丹丹，楊清.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的診治[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，1005-2216（2012）09-0651-04.

[5] 樂杰，主編.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：109.