胡彥杰　姚英燕　屠奕

【摘要】 總結(jié)55例喉癌患者全喉切除加雙頸清術(shù)后近期的護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)是加強(qiáng)氣道護(hù)理、重視心理護(hù)理、做好口腔護(hù)理、飲食護(hù)理、傷口管理、保證各種引流管通暢等。55例患者術(shù)后出血4例，乳糜漏1例，余50例無并發(fā)癥發(fā)生，經(jīng)積極治療和精心護(hù)理，55例患者術(shù)后均恢復(fù)良好，康復(fù)出院。

【關(guān)鍵詞】 喉腫瘤；全喉切除術(shù)；頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)；護(hù)理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.279 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-06-3092-01

喉癌是一種常見的惡性腫瘤，占惡性腫瘤的5.7-7.6%，占耳鼻喉科惡性腫瘤的7.8-35%[1]。由于淋巴系統(tǒng)引流豐富，最易發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移。因此，中晚期喉癌施行全喉切除加雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，是目前提高喉癌患者生存率和生活質(zhì)量的主要治療手段[2]。我院自2010年10月——2012年10月行全喉切除加雙頸清術(shù)55例，有4例發(fā)生術(shù)后出血，1例發(fā)生乳糜漏，經(jīng)過密切觀察及精心護(hù)理，患者均恢復(fù)良好，康復(fù)出院?，F(xiàn)將體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者55例，男53例，女2例，年齡47-74歲，平均（58±3.5）歲。小學(xué)以上文化程度47例，文盲6例，其中聽力下降者1例，使用助聽器情況下溝通良好。所有男性病人均有10年以上吸煙史。本組55例患者婚姻狀況均為已婚，具有良好的社會(huì)支持系統(tǒng)。按照TNM分期及手術(shù)指征，均施行全喉切除加雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后行永久性氣管造瘺。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 全喉切除后，患者多伴有消沉、焦慮、緊張失望的心理，有的患者性情暴躁，不愿配合治療。研究表明，提高患者自我護(hù)理能力可以提高患者的自尊、自信和自我價(jià)值感，提高生活質(zhì)量[3]。手術(shù)前，護(hù)士與患者及家屬共同討論好手術(shù)后需要表達(dá)的內(nèi)容，約定俗成的手勢(shì)、表情的含義，教會(huì)患者正確利用身體語言來表達(dá)自己的需求。如：豎起小指表示“不好”；豎起大拇指表示“很好”；翻轉(zhuǎn)手掌面表示“要翻身”；皺眉、搖頭、擺手表示“不同意”或“不舒適”；閉眼點(diǎn)頭表示“可以”；指下腹部表示“要小便”；指臀部表示“要大便”。術(shù)后，給患者提供呼叫器，以方便患者呼叫。同時(shí)，要加強(qiáng)巡視，通過耐心、細(xì)致的觀察，及時(shí)了解患者的需求。對(duì)于有文字表達(dá)能力的患者，為患者提供紙和筆，鼓勵(lì)患者將自己的想法及需求寫在紙上；對(duì)于不識(shí)字的患者，可以利用實(shí)物及圖片，讓患者客觀地提出其要求。對(duì)于不同文化層次、不同民族、不同性別、不同愛好的患者要注重選擇不同的方法與契機(jī)進(jìn)行溝通。

2.2 氣道護(hù)理

2.2.1 保持氣道的通暢 全喉切除后，氣管造口是患者呼吸的唯一通道，一旦堵塞即可能引起窒息而危及生命。因此，應(yīng)及時(shí)吸除氣切套管內(nèi)分泌物。吸痰時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔、準(zhǔn)確、快速。每次吸痰時(shí)間不超過15s，連續(xù)吸痰時(shí)間不超過3次，吸痰時(shí)間隔吸氧。吸痰時(shí)負(fù)壓以6.7Kpa（50mmHg）為宜，進(jìn)入吸痰管時(shí)不能給負(fù)壓，以免損傷氣道。吸痰時(shí)氣道吸痰管和口鼻腔吸痰管不能混用。吸痰過程中密切觀察患者病情變化，如心率、血壓、呼吸、飽和度有明顯變化時(shí)應(yīng)立即停止吸痰，并給氧。

2.2.2 持續(xù)加溫濕化和定時(shí)霧化吸入 氣管切開患者由于上呼吸道正常的濕化、加溫、過濾及咳嗽功能消失，防御功能減弱、呼吸道失水增加，未經(jīng)濕化的氣體直接經(jīng)氣管套管進(jìn)入下呼吸道，會(huì)導(dǎo)致一系列濕化不良的并發(fā)癥[4]。我院采用床旁放置加濕器的方法，使空間濕度達(dá)60%，連接方法：將抽有濕化液的注射器去掉針頭，連接延長管安裝于微量泵上，延長管另一端與三通側(cè)道相接，三通直道一端通過玻璃接管與導(dǎo)氧管銜接，另一端連接頭皮針管，去掉針頭插入人工氣道內(nèi)3-4cm稍作固定[5]，環(huán)境溫度低時(shí)可在延長管外套上鼻飼用輸液加溫器，使滴入濕化液溫度達(dá)到32-34℃。在持續(xù)濕化基礎(chǔ)上，給予沐舒坦合并愛全樂氧氣霧化吸入q8h，如痰液粘稠，可增加霧化次數(shù)。用此方法后患者痰液粘稠度降低，易自行咳出，對(duì)防止痰痂形成有良好的效果。

2.2.3 預(yù)防套管脫落 手術(shù)當(dāng)天不宜過多改變體位，套管帶既不能過緊，又不宜太松，以可伸入一指為宜，術(shù)后第二天起每日更換一次氣切套管，更換套管及紗布時(shí)注意動(dòng)作輕柔，劇烈咳嗽時(shí)囑患者深呼吸以減輕咳嗽。床邊準(zhǔn)備氣管切開包，手術(shù)燈，一次性手套，同型號(hào)消毒氣管套管，消毒用品以備急需。因患者氣管造瘺口未有竇道形成，必要時(shí)可緊急氣管插管，是保持氣道通暢的可行方法。在安全的情況下再更換氣管套管。本組患者未有氣切套管脫落發(fā)生。

2.3 體位的護(hù)理 患者術(shù)后6小時(shí)取平臥位，保持頸前傾20°，以緩解吻合口皮膚張力。清醒后予以半坐臥位，體位變動(dòng)不宜過勤，盡量避免頸部活動(dòng)，必要時(shí)可以用砂袋置于頭部雙側(cè)，限制其活動(dòng)。指導(dǎo)患者床上做肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如雙手上舉、握拳、雙下肢活動(dòng)、抬臀部等。我科給予四肢氣壓治療2次/天，協(xié)助其被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。協(xié)助患者翻身時(shí)用軸線翻身法，活動(dòng)時(shí)注意保持頭部正中固定位。

2.4 引流管的護(hù)理 應(yīng)固定好引流管的位置，保持引流管通暢，活動(dòng)時(shí)避免引流管脫出、受壓及扭曲，觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)。如果1小時(shí)內(nèi)引流量大于100ml且色鮮紅，局部切口進(jìn)行性隆起，則提示有活動(dòng)性出血，本組4例出血患者經(jīng)敞開切口行止血治療、局部加壓包扎后均未再次出血；若術(shù)后引流出大量乳白色、淡黃色或粉紅色液體，應(yīng)考慮是乳糜漏，本組1例乳糜漏患者給予-30kpa持續(xù)負(fù)壓引流，同時(shí)適當(dāng)加壓包扎，予忌油飲食，一周后乳糜漏痊愈。

2.5 腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持 全喉切除后為保持創(chuàng)面的清潔，促進(jìn)傷口早日愈合，術(shù)后應(yīng)避免過早吞咽，需給予高蛋白、高維生素、高熱量的鼻飼流質(zhì)兩周左右，量由少到多，每次注射速度應(yīng)緩慢。鼻飼前后取45°半臥位防止返流，鼻飼前必須回抽胃液查看有無胃潴留。鼻飼時(shí)需嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，防止流質(zhì)被細(xì)菌污染而引起腹瀉。鼻飼管應(yīng)正確固定于鼻部，并做好標(biāo)記，保持管道通暢，禁止來回牽拉，同時(shí)應(yīng)向患者及家屬講解鼻飼管的重要性，防止意外拔管。鼻飼期間還可從外周靜脈補(bǔ)充脂肪乳劑、氨基酸、維生素等來滿足患者機(jī)體營養(yǎng)需要。

2.6 口腔護(hù)理 患者因鼻飼和氣管造口，粘稠分泌物易潴留在咽部難以咳出。術(shù)后第2天協(xié)助用甲硝唑漱口液或生理鹽水漱口，口腔護(hù)理2次/日，必要時(shí)增加口護(hù)次數(shù)，保持患者口腔清潔舒適。

3 體 會(huì)

臨床工作實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)手術(shù)前對(duì)患者采取心理干預(yù)、對(duì)病情變化密切觀察、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥、正確指導(dǎo)患者咳嗽排痰、正確吸痰、持續(xù)加溫濕化呼吸道等方法，是有效降低術(shù)后并發(fā)癥、使患者盡快康復(fù)的重要步驟。行之有效的護(hù)理方法及措施對(duì)于喉癌手術(shù)患者的治療具有重要的臨床意義，只有從患者的實(shí)際情況出發(fā)，按照患者的愿望綜合運(yùn)用護(hù)理技巧，才能保證護(hù)理質(zhì)量，使患者順利康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

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[4] 譚麗萍.沐舒坦、愛喘樂持續(xù)氣道濕化在顱腦損傷氣管切開患者中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代護(hù)理雜志，2004，（06）：23-25.

[5] 范仉金，張超，張芳.等.微量注射泵應(yīng)用于氣管切開氣道濕化護(hù)理體會(huì)[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2006，7（3）：102.