肖紅強(qiáng)　劉艷玲　呂慧利　于洪波

【摘要】 目的 分析評(píng)價(jià)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間不穩(wěn)定性骨折的方法和臨床療效。方法 對(duì)2006年3月至2010年6月我科收治的71例高齡外傷性股骨粗隆間骨折病人應(yīng)用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，男性30例，女性41例，年齡70-91歲，平均78.3歲。結(jié)果 經(jīng)6-24個(gè)月隨訪，61例髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)或基本恢復(fù)至受傷前水平，生活可自理。7例生活部分自理，3例因其它疾病死亡。無(wú)假體松動(dòng)、下沉等并發(fā)癥。結(jié)論 應(yīng)用人工髖關(guān)節(jié)置換治療高齡不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折，臨床效果滿意，有利于早期功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】 高齡患者；股骨粗隆間不穩(wěn)定性骨折；人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.169 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-06-3008-01

隨著社會(huì)人口老齡化，股骨粗隆間骨折已成為老年人最常見(jiàn)的骨折之一，非手術(shù)治療病死率達(dá)到20%，已逐漸被摒棄，現(xiàn)常采用手術(shù)方式治療，高齡患者由于骨質(zhì)量差，難以獲得堅(jiān)強(qiáng)固定，不能早期下地行走，易出現(xiàn)多種臥床并發(fā)癥導(dǎo)致療效不滿意。自2006年3月至2010年6月，應(yīng)用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療我院收治的71例高齡不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共71例，男性30例，女性41例，年齡在70-91歲，平均78.3歲，行走跌倒致傷60例，騎車摔傷5例，車禍傷6例，左側(cè)34例，右側(cè)37例，骨折類型按照Evans分型Ⅲ型42例，Ⅳ型29例，均為不穩(wěn)定型骨折。

1.2 治療方法 入院后行骨牽引維持，以穩(wěn)定骨折端減輕疼痛。積極治療內(nèi)科合并癥。術(shù)前詳細(xì)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，一般2-4天后待全身情況穩(wěn)定后手術(shù)。采用氣管內(nèi)插管麻醉或硬膜外阻滯麻醉，術(shù)中行鎖骨下靜脈穿刺保證術(shù)中靜脈通路的順暢，行橈動(dòng)脈穿刺動(dòng)脈壓及心電監(jiān)護(hù)?；颊呷?cè)臥位，采用髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路，于小轉(zhuǎn)子上方1-1.5cm處截骨，取出股骨頭和碎骨塊，清除髖臼內(nèi)軟組織，探查髓臼關(guān)節(jié)面軟骨，若軟骨面破壞、外傷前髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀明顯，考慮作全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。保護(hù)好大小粗隆骨折塊與股骨上端之間連接的筋膜纖維，將小號(hào)髓腔銼置于髓腔并以此作為支撐，行粗隆間骨折塊復(fù)位并用鋼絲克氏針固定，盡量恢復(fù)粗隆部解剖結(jié)構(gòu)作為測(cè)量肢體長(zhǎng)度和安裝假體的重要標(biāo)志。擴(kuò)髓時(shí)盡量不要損傷骨皮質(zhì)。選擇頸長(zhǎng)合適的長(zhǎng)柄股骨假體，用骨水泥固定。放置骨水泥前，注意糾正低血壓。骨水泥凝固前加強(qiáng)固定大小粗隆骨折塊，缺損處可用骨水泥填充，關(guān)節(jié)復(fù)位，選擇合適頸長(zhǎng)度。放置引流管，引流量少于50ml時(shí)拔除，一般不超過(guò)3天。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)前0.5-2小時(shí)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用48-72小時(shí)。術(shù)后盡早行患肢等長(zhǎng)的肌肉收縮練習(xí)，以促進(jìn)血液循環(huán)，同時(shí)常規(guī)應(yīng)用低分子肝素及下肢靜脈泵預(yù)防深靜脈血栓形成。應(yīng)用奧美拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。術(shù)后第2天坐起開始康復(fù)訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳痰，鼓勵(lì)其做深呼吸動(dòng)作，協(xié)助病人扣背，防止墜積性肺炎。術(shù)后4-7天據(jù)體能情況盡早下床在助行器保護(hù)下行走。

2 結(jié) 果

本組患者切口均一期愈合，X線片證實(shí)假體位置良好，圍手術(shù)期無(wú)1例死亡，未出現(xiàn)下肢靜脈栓塞、褥瘡等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6-24個(gè)月，平均18個(gè)月，患者中3例出現(xiàn)下肢深靜脈栓塞；1例術(shù)后9個(gè)月突發(fā)腦出血死亡；4例術(shù)后出現(xiàn)老年性反應(yīng)性精神障礙；5例出現(xiàn)不同程度的肺部感染，經(jīng)治療基本痊愈。61例髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)或基本恢復(fù)至受傷前水平，生活可自理。7例生活部分自理，3例因其他疾病死亡。無(wú)假體松動(dòng)、下沉等并發(fā)癥。髖關(guān)節(jié)功能好，無(wú)因患髖疼痛或再骨折而喪失功能。

3 討 論

3.1 股骨粗隆間粉碎性骨折好發(fā)于骨質(zhì)疏松的老年人，占髖部骨折的31-51%.骨折后可導(dǎo)致患者不能負(fù)重行走而失去正常生活能力。目前，應(yīng)用內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折方法較多，主要是釘板系統(tǒng)或髓內(nèi)釘系統(tǒng)。在中青年骨質(zhì)正?；颊咧械膽?yīng)用取得了良好的效果。但高齡股骨粗隆間骨折病人由于骨質(zhì)疏松，骨折常導(dǎo)致大小粗隆間粉碎，使股骨后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)連續(xù)性破壞，股骨距毀損，不能承受壓應(yīng)力，造成不穩(wěn)定性粗隆間骨折。內(nèi)固定后如早期下地行走，由于股骨距的破壞，骨折端不穩(wěn)定，壓應(yīng)力難以通過(guò)股骨距傳導(dǎo)，所以導(dǎo)致內(nèi)置物表面的應(yīng)力增大，造成螺釘切割股骨頭、鋼板疲勞斷裂、骨折不愈合、髖內(nèi)翻、外旋畸形愈合等并發(fā)癥發(fā)生，有學(xué)者報(bào)道發(fā)生率6%-34%。[1]為避免此類并發(fā)癥，內(nèi)固定術(shù)后要求繼續(xù)臥床2-6個(gè)月，而長(zhǎng)期臥床會(huì)導(dǎo)致肺炎、褥瘡、泌尿系感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥而危及病人生命，故粗隆間骨折又稱為“臨終骨折”。因此衡量高齡粗隆間骨折治療方式時(shí)重要的指標(biāo)就是看該療法是否具有創(chuàng)傷小、住院及臥床的時(shí)間短、并發(fā)癥少，死亡率低，可以早期下地行走并有利于功能恢復(fù)。采用骨水泥型人工關(guān)節(jié)置換時(shí)，由于骨水泥的容積填充及微內(nèi)鎖固定，從而發(fā)揮即刻的機(jī)械穩(wěn)定，使人工關(guān)節(jié)假體與股骨完全適應(yīng)并融為一體，能夠把應(yīng)力從假體近端傳導(dǎo)至股骨遠(yuǎn)端，使患者能夠早期負(fù)重行走，從而減少各種臥床并發(fā)癥。同時(shí)由于初始穩(wěn)定性主要依賴于骨水泥，通過(guò)骨水泥的保護(hù)作用減少了髖重建部骨質(zhì)的應(yīng)力，從而有利于骨折部位愈合。[2]

3.2 由于高齡老人多伴有程度不同的骨質(zhì)疏松，即便是輕微的外傷也容易造成嚴(yán)重的粉碎性骨折，而且以不穩(wěn)定性骨折居多，其主要表現(xiàn)為粗隆部?jī)?nèi)側(cè)股骨矩、小粗隆部、大粗隆部及粗隆部后內(nèi)側(cè)常形成3塊及3塊以上的骨折塊，使得這類骨折的復(fù)位較為困難且復(fù)位后穩(wěn)定性也較差。大小粗隆的良好重建直接關(guān)系到股骨假體柄置入的深度及股骨頭旋轉(zhuǎn)點(diǎn)平面的正確判斷，同時(shí)對(duì)臀中肌力量的發(fā)揮，髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定及肢體的均衡有重要影響。[3]個(gè)人經(jīng)驗(yàn)在大小轉(zhuǎn)子均粉碎時(shí)，首先復(fù)位并固定小轉(zhuǎn)子骨折塊以恢復(fù)股骨距，這對(duì)防止假體松動(dòng)、下沉、保證前傾角的正確安放有重要意義。如骨塊過(guò)碎難以確定前傾角時(shí)，利用髓腔銼插入髓腔，調(diào)整髓腔銼軸面與股骨內(nèi)外髁軸線向前旋轉(zhuǎn)10-15°進(jìn)行擴(kuò)髓，以保證正常的前傾角。在植入股骨柄假體時(shí)應(yīng)注意偏心距和股骨頭中心旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位置的調(diào)整，一般大粗隆頂點(diǎn)與股骨頭旋轉(zhuǎn)中心平齊。另外，如果股骨距和小粗隆粉碎難以重建時(shí)可以用大塊骼骨或異體骨塊和骨水泥重建，特殊情況可以用加長(zhǎng)柄，以防止術(shù)后髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生。

總之，采用人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間骨折可以盡早恢復(fù)肢體功能、早期下地負(fù)重、減少術(shù)后發(fā)癥、提高生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1] 郭勇，王景續(xù)，冷重光.采用人工股骨頭置換高齡粗隆間骨折的幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn).中國(guó)矯形外科雜志，2007，15（6）6：472.

[2] 張惠發(fā)，王培民，戴慶生，等.假體置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間粉碎性骨折[J]中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2007，15（4）：45.

[3] 李學(xué)則，朱輝，徐偉.人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8（11）：155.