唐忠艷

關(guān)鍵詞 胎盤植入 產(chǎn)后出血 保守治療

病歷資料

患者，32歲，G4P0，以“停經(jīng)37+4周，胎動(dòng)17周，陰道流液2.5小時(shí)”為主訴入院?；颊咂剿卦陆?jīng)周期規(guī)律，末次月經(jīng)2011年3月5日，停經(jīng)5個(gè)月自覺胎動(dòng)，活躍至今。孕期無腹痛及陰道流血，孕晚期無頭迷及眼花，雙下肢無浮腫。于2011年11月25日晨1點(diǎn)無誘因陰道流清亮液體，多量，伴輕微下腹最痛來診?；颊邿o保胎病史，人工流產(chǎn)3次。入院查體：體溫35.7℃，脈搏78次/分，血壓140/85mmHg，呼吸19次/分。無貧血貌，心肺查體無特殊。宮高38cm，腹圍108cm，子宮興奮陽(yáng)性，兒頭下方，未入盆，骨盆外測(cè)量未見異常。胎心140次/分。宮頸未消，宮口未開，陰道可見清亮羊水外溢。輔助檢查：彩超示：38周孕單活胎，AFI 11cm。血常規(guī)，凝血四項(xiàng)，肝功，C反應(yīng)蛋白均正常。入院擬診：①G4P0，G37周+4LOT先兆臨產(chǎn)；②胎膜早破。

入院后給予監(jiān)護(hù)待產(chǎn)，當(dāng)天上午應(yīng)家屬?gòu)?qiáng)烈要求而行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中胎兒娩出后，常規(guī)給予宮縮劑，等待胎盤未能自娩，故行手取胎盤，取出胎盤后見子宮下段后壁上方大小約4cm×5cm面積有胎盤植入且有活動(dòng)性出血，量較多，遂行植入部位可吸收線8字縫合2針，縮宮素20U靜滴，欣母沛250μg宮壁肌注，出血不能控制。緊急行可吸收線縫扎子宮動(dòng)脈上行支，宮腔填塞連接紗布，觀察出血減少，子宮收縮良好后常規(guī)關(guān)腹，術(shù)中出血約1200ml。術(shù)后抗炎及促進(jìn)子宮收縮治療，輸血800ml。24小時(shí)后取出陰道填塞紗布，子宮收縮良好，術(shù)后5天，刀口甲級(jí)愈合，順利出院。

討 論

胎盤植入是由于子宮底蛻膜發(fā)育不良，絨毛侵入或穿透子宮肌層所致的一種異常胎盤種植。根據(jù)植入肌層的深度分為植入肌層表層、植入肌層深部以及穿透全肌層；按植入面積可分為部分性和完全性，病理學(xué)檢查只能在產(chǎn)后確診胎盤植入。人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)褥感染、前置胎盤、高齡被認(rèn)為是胎盤植入的高危因素。對(duì)有高危因素的孕婦，產(chǎn)前彩超篩查胎盤植入是必要的。對(duì)妊娠合并前置胎盤、瘢痕子宮合并低置胎盤、有多次宮腔操作史的孕婦產(chǎn)前由有經(jīng)驗(yàn)的超聲科

醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，必要時(shí)行盆腔MRI檢查，盡量提高胎盤植入的影像學(xué)診斷率，以降低患者圍產(chǎn)期風(fēng)險(xiǎn)。

病灶清除是子宮切除一貫是胎盤植入的首選治療，近來有學(xué)者提出保留生育能力的保守治療。2010年Sentilhes等研究認(rèn)為有條件的醫(yī)療中心可以選擇性為胎盤植入患者實(shí)施保守治療[1]，以保留患者子宮及生育力。于是，應(yīng)具體結(jié)合胎盤植入的部位、病例的具體情況進(jìn)行綜合分析考慮，決定治療方案。子宮下段肌纖維菲薄，收縮力差，難以使胎盤完全剝離，又不能有效收縮壓迫血竇止血，子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎不能有效減少子宮下段的血流，所以前置胎盤的病例應(yīng)謹(jǐn)慎選擇保守治療，對(duì)于沒有生育要求、剖宮產(chǎn)術(shù)中出血速度快、出血量大、生命體征不平穩(wěn)的婦女，不宜采用保守治療[2]，避免由于遲發(fā)性出血而不得不進(jìn)行后續(xù)的子宮切除，甚至繼發(fā)DIC，喪失手術(shù)時(shí)機(jī)，造成不可挽救的損失。子宮體部胎盤植入的保守治療成功率高，在有充分和可行的產(chǎn)后監(jiān)測(cè)及后續(xù)治療的條件下可選擇保守治療?？稍诩訌?qiáng)宮縮的同時(shí)，結(jié)合藥物治療，亦可結(jié)合盆腔血管栓塞術(shù)控制出血，本例患者胎盤植入部位在子宮下段上方與子宮體交界處，在加強(qiáng)宮縮的同時(shí)宮腔填塞紗布加上雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎成功的進(jìn)行了保守治療，術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，子宮收縮良好，5天后痊愈出院。

綜上所述，胎盤植入的處理策略在于產(chǎn)前高?；颊咦R(shí)別的篩查，提高產(chǎn)前影像學(xué)診斷的準(zhǔn)確率，分娩時(shí)結(jié)合胎盤植入部位、病例的具體情況進(jìn)行綜合分析考慮，以減少胎盤植入產(chǎn)婦并發(fā)癥的發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)

1 Sentilhes L，Ambroselli C，Kayem G，et al.Maternal outcome after conservative treatment of placenta accreta[J].Obstet Gynecol，2010，115（3）：526-534.

2 劉興會(huì)，姚強(qiáng).兇險(xiǎn)型前置胎盤的診斷及處理[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2011，27（2）：85-88.