焦坤

摘 要 目的：探討分析切開復位鋼板內固定治療跟骨骨折方法及臨床效果評價。方法：收治跟骨骨折患者38例（41足），采用跟骨切開復位，必要時植骨，鋼板內固定治療。結論：跟骨骨折造成跟骨與周圍關節(jié)解剖關系改變，正確把握手術時機，恢復其正常的力學關系，矯正跟骨畸形，規(guī)范操作，減少跟骨并發(fā)癥的發(fā)生，是治療跟骨骨折的有效治療手段。

關鍵詞 跟骨骨折 內固定 手術治療

跟骨骨折大部分屬關節(jié)內骨折，約占全部骨折的3.4%，其中累及距下關節(jié)的骨折占所有跟骨骨折的75%～80%，治療難度大[1]。實施解剖和復位手術是主要的治療方法，同時給予固定，并進行科學合理的活動，才能取得比較好的治療效果。2009年2月～2012年3月收治跟骨骨折患者38例，回顧性分析臨床資料，現總結如下。

資料與方法

本組患者40例（43足），男32例（35足），女6例（6足），年齡23～62歲，平均41±1.4歲。骨折的情況：Sanders Ⅱ型14足，Ⅲ型22足，Ⅳ型5足。

手術時機：患者入院后應行患肢抬高制動，用厚棉墊加壓包扎，冷敷，還可加用脫水藥物（如七葉皂苷、甘露醇），待水腫完全消失后，并經皮膚皺褶檢測呈陽性后，再進行手術。

操作方法：首先，給患者行硬膜麻醉手術。其次，在跟骨外側部位割開“L”型的切口，范圍為跟骨上端到外踝尖約4cm處的腓骨，切克的深度要接觸到骨平面，當不能剝離分層，以完全暴露出腓腸外側的神經。分別以3枚克氏針鉆進患者外踝、骰骨和距骨內，并將軟組織的皮瓣剝開。在直視條件下，全面觀察和記錄骨折程度和移位情況，根據情況進行復位操作[2]。具體操作：從右前下方部位放入經無菌處理過的骨膜剝離器，慢慢左右活動，將關節(jié)面逐步抬起。同時用點狀復位鉗夾住跟骨的結節(jié)部位，不斷向外側拉伸和剝離，使所嵌入到跟骨內的關節(jié)面暴露出來，順利完成后，再將關節(jié)面恢復至平整，即可。在關節(jié)完成復位后，要根據關節(jié)面的受損情況，采取患者自身的髂骨或其他適合的異體骨植入到跟骨內。手術過程中，隨時以C型臂X線機檢查跟骨側位[3]。復位的情況較好后，要密切觀察患者骨折的粉碎程度、類型、以及關節(jié)損傷等，并根據上述情況選擇較合適的解剖鋼板對跟骨外側壁進行固定，最后在常規(guī)皮瓣下放入負壓引流管進行引流。

術后處理：手術完成后，需要石膏把足踝固定牢固，并抬高患肢制動，并用厚棉墊適當加壓包扎。給予消腫脫水藥物及常規(guī)應用抗生素7～10小時預防感染。術后2～3天即可將引流管拔出，并適當活動腳趾。術后半個月可拆線，1個月后，可逐步祛除踝關節(jié)部位的石膏，并進行適度的活動。3個月后可選擇負重鍛煉。

結 果

38例患者術后均獲隨訪，隨訪時間9～24個月，平均16個月。采用MaryLand Foot Score。系統進行手術后功能評價。其中優(yōu)25足，良12足，可6足，優(yōu)良率85%。術后并發(fā)癥3例皮瓣壞死，延期愈合；2例慢性疼痛；2例創(chuàng)傷性關節(jié)炎。術后患者的治療效果均比較滿意，患足的外形得到很好的改善，手術的切口未出現感染或發(fā)炎。所有患者在術后9周即可自由走動，12～15周則可完全進行負重活動。

討 論

跟骨的結構特點：跟骨的性狀呈無規(guī)則的六面體型，和距骨結合成三個骨關節(jié)，和骰骨結合成一個骨關節(jié)。由于跟骨的密度很不均勻，跟骨外側壁骨皮質相對薄弱，垂直暴力常造成跟骨體塌陷，外側壁膨出，寬度增加[4]。跟骨內側壁骨皮質及載距突較為致密，二者共同組成堅強的內側承重柱，載距突由于周圍有堅強的韌帶、肌腱和關節(jié)囊附著，骨折塊很少發(fā)生移位[5]。因此手術時載距突常作為固定的導向標志。

跟骨骨折分型：跟骨骨折的分型較多，如Essex-Lopersti分型、Johnson分型、Easders分型及Sanders分型。過去多按X線表現分型，常用的為Essex-Lopersti分型。根據骨折是否波及距下關節(jié)面將跟骨骨折分為兩大類，波及距下關節(jié)面的骨折又分為舌型和關節(jié)塌陷型。此種分型借助于X線片，對跟骨關節(jié)內骨折不能明確顯示骨折塊數目及塌陷程度。目前臨床主要采用Sanders分型。Sanders分型通過跟骨冠狀位CT掃描，根據骨折線與移位的程度不同，可以分成以下4種類型。即：①Ⅰ型：未發(fā)生移位的骨關節(jié)出現骨折；②Ⅱ型：一般有2個骨折塊和1條骨折線，骨關節(jié)的移位比較嚴重；③Ⅲ型：一般有3個骨塊和2條骨折線；其中又分成AB、AC及BC三中亞型；④Ⅳ型：有4個骨折塊和3條骨折線，以及多處粉碎性骨折。

治療方法比較：①Ⅰ型骨折的治療須特別仔細和小心，故應采取保守治療方法，以避免造成骨折距下的關節(jié)面受到損傷，這樣才能減少并發(fā)癥的出現；②Ⅱ型骨折的治療要由患者的身體狀況等確定，如果跟距的關節(jié)面發(fā)生嚴重的損傷，則要采取手術進行治療；③因Ⅲ型和Ⅳ型的骨折程度均十分嚴重，同時關節(jié)面的損傷較大，如不能恢復后關節(jié)面平整及糾正寬度，將導致跟骨畸形愈合，所以需要選擇解剖和復位手術[6]。

跟骨骨折術的注意事項：①術中要防止患者的皮膚血運受損。在進行剝離操作，動作要柔和，以保護跟骨軟組織。術后用石膏進行固定和制動。②術中必須恢復Bohler角和Gissane角及跟骨寬度。術中用一枚粗克氏針經跟骨結節(jié)上方（或用點狀復位鉗夾此點牽引復位）沿跟骨縱軸向前達后關節(jié)面下骨折塊，在踝關節(jié)跖屈、跟腱松弛的狀態(tài)下撬撥復位距下后關節(jié)面；以恢復跟骨Bohler角和Gissane角及跟骨寬度；③避免傷口感染或發(fā)炎。因為感染是跟骨骨折術中最常見的并發(fā)癥之一。其中跟骨外側的皮下組織比較脆弱，再加上切口距離軟組織的血管非常近，容易損傷到血液的循環(huán)，從而導致局部出現瘀血，甚至感染[7]。其中感染的程度與操作方法有關，而確保無菌條件下進行各種手術操作是防止感染發(fā)生的關鍵。手術的切口要保持為弧形，并在切口的兩端放置好引流管，適當延長引流的時間，在每次換完藥后，要立即給予打包式包扎，以避免皮瓣下出現積液。④若患肢沒有得到很好的復位，則在恢復的過程中，很容易造成關節(jié)炎等并發(fā)癥，嚴重會影響走路及日常的正常生活，必要情況下，要再次行距下關節(jié)的融合手術。

綜上所述，手術前要對跟骨的結構特點熟練掌握，并做好術后的護理服務。同時要努力減少術中可能出現的并發(fā)癥，以確保跟骨骨折術的順利完成。此外，通過植骨和可塑性鋼板固定骨折跟骨，還能有效治療嚴重的粉碎性骨折。

參考文獻

1 邱貴興.骨科手術圖譜入路與解剖[M].福州：福建科學技術出版社，2007：634-637.

2 常敏，郭英.跟骨骨折治療[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2006，21（10）：833-834.

3 趙勝，劉正清，林文宇.跟骨鋼板治療跟骨關節(jié)內骨折30例[J].現代中西醫(yī)結合雜志，2009，18（19）：2283-2284.

4 張磊，張福華，郭健.切開復位內固定治療跟骨關節(jié)內骨折23例[J].河南外科學雜志，2008，5：245.

5 劉永剛，陳躍軍，李國有.解剖型鋼板內固定治療跟骨關節(jié)內骨折[J].中國醫(yī)師雜志，2007，9（9）：1215-1216.

6 楊廣武，賈俊平，等.跟骨鋼板治療跟骨骨折15例[J].寧夏醫(yī)學雜志，2011，33（2）：162-163.

7 李源.解剖鋼板內固定治療跟骨關節(jié)內骨折[J].醫(yī)學信息（手術學分冊），2008，21（11）：991-992.