姚春玲 唐永梅 韋繼紅 唐妮

【摘 要】目的：觀察溫和刺激方案新鮮周期胚胎移植與解凍胚胎移植（frozing embryo transfer， FET）的妊娠結(jié)局，比較兩種不同的胚胎處理方式對(duì)妊娠結(jié)局的影響。方法：選擇溫和刺激方案行新鮮胚胎移植294個(gè)周期，為A組，選擇同期該方案行全胚胎冷凍，1～2個(gè)周期后解凍胚胎移植238個(gè)周期，為B組；對(duì)兩組的妊娠結(jié)局進(jìn)行比較。結(jié)果：兩組種植率，生化妊娠率，臨床妊娠率，流產(chǎn)率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組異位妊娠發(fā)生率顯著B組 （10.4% vs 2.56%）（P<0.05）。結(jié)論：溫和刺激新鮮周期胚胎移植和解凍胚胎移植獲同樣的種植率及臨床妊娠率，但新鮮周期胚胎移植異位妊娠發(fā)生率較解凍胚胎移植高；促排卵藥物的應(yīng)用是異位妊娠發(fā)生的主要影響因素。

【關(guān)鍵詞】溫和刺激方案；異位妊娠；體外受精（IVF）；胚胎移植（ET）；妊娠率

隨著輔助生殖技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，超促排卵方案越來越多元化， 臨床醫(yī)生如何選擇最佳的治療方案以獲得最優(yōu)質(zhì)的卵子和胚胎，避免并發(fā)癥的發(fā)生，是面對(duì)的首要問題。溫和刺激方案是在不進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)的情況下，單純采用促性腺激素、克羅米芬或來曲唑等藥物促排卵進(jìn)行體外受精---胚胎移植（IVF-ET）的一種治療方案，因其安全、少干擾且最大程度地接近自然生理狀態(tài)的優(yōu)點(diǎn)越來越被人們接受。本研究對(duì)2012.01～2012.10 在我中心使用溫和刺激方案行IVF-ET的532個(gè)周期進(jìn)行回顧性分析，通過對(duì)溫和刺激促排卵方案中兩種不同胚胎對(duì)妊娠結(jié)局的影響，以期望對(duì)溫和刺激方案能有更好地認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012.01～2012.10期間在本中心接受溫和刺激方案促排卵行IVF-ET治療的532個(gè)治療周期，分為兩組，A組294個(gè)新鮮胚胎移植周期，B組238個(gè)全胚胎冷凍，1～2個(gè)周期后行解凍胚胎移植周期。

1.2研究方法：

溫和刺激促排卵方案：月經(jīng)周期第3～5d開始口服來曲唑2.5～5mg/d或克羅米芬 50mg/d，連用5～7天，從月經(jīng)周期第5～7d開始每日注射尿促性腺激素（HMG）75～150Iu，直至扳機(jī)日；或是從月經(jīng)周期第3～5d注射尿促性腺激素（HMG）150Iu，部分病例卵泡長至12mm左右同時(shí)加服克羅米芬；當(dāng)有兩個(gè)直徑≥18mm的卵泡時(shí)停Gn，注射曲普瑞林O.1mg誘發(fā)排卵，注射曲普瑞林后32—34h取卵。取卵時(shí)若成熟卵泡≤4個(gè)則用雙腔針作卵泡沖洗，以提高取卵率。

取卵后4～6h授精，授精后14～16h檢查受精情況，取卵后48～72h行胚胎移植術(shù)，移植后予黃體支持。移植后兩周驗(yàn)血HCG陽性者于移植后35天超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)有孕囊者確診為臨床妊娠，并繼續(xù)黃體支持至孕10周。異位妊娠的診斷方法：陰道超聲下在宮旁探及妊娠囊及胎心搏動(dòng)即能確診。對(duì)于ET術(shù)后2 周血hCG值偏低， ET后4周宮內(nèi)未查到孕囊而陰道超聲附件區(qū)探及混合性包塊且血hCG 值有上升趨勢(shì)， 也可診斷為異位妊娠。

采用玻璃化法冷凍胚胎。解凍胚胎移植時(shí)機(jī)的選擇（1）自然周期：月經(jīng)周期規(guī)則，B超監(jiān)測卵泡發(fā)育結(jié)合血清E2（雌二醇）及血清促黃體激素LH水平適時(shí)解凍胚胎移植（FET）；（2）促排卵周期：適用于無排卵患者，多采用來曲唑或HMG誘發(fā)排卵，B超監(jiān)測卵泡發(fā)育結(jié)合血清E2及LH水平適時(shí)解凍胚胎移植（FET）；（3）激素替代周期：適用于月經(jīng)周期不規(guī)律者，應(yīng)用戊酸雌二醇及黃體酮進(jìn)行人工周期子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備。3種不同的子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方法移植后用黃體酮（P）或人絨毛膜促性腺激素（HCG）支持黃體。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本研究統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用SPSS11.0軟件，結(jié)果以（x±S）表示，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用方差分析。P<0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組平均年齡、移植時(shí)子宮內(nèi)膜厚度、移植胚胎個(gè)數(shù)、移植優(yōu)胚率及胚胎種植率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2 兩組生化妊娠率，臨床妊娠率，流產(chǎn)率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而A組異位妊娠發(fā)生率（10.4%）顯著性高于B組（2.56%）（P<0.05）（表2）。

3 討論

輔助生殖技術(shù)（ART）中異位妊娠的發(fā)病率為2.1%～11.0%，顯著高于自然妊娠的異位妊娠發(fā)生率（0.5%）[1]。本資料中異位妊娠的發(fā)病率為6.98%（12/172），與文獻(xiàn)報(bào)道一致。究其原因， 大多學(xué)者認(rèn)為可能與以下因素有關(guān)：（1）接受ART治療的患者常有輸卵管及盆腔炎癥粘連； 輸卵管病變引起的輸卵管功能紊亂被認(rèn)為是IVF-ET 技術(shù)中異位妊娠發(fā)生的重要原因。（2） IVF/ICSI 助孕治療中需使用較大劑量促排卵藥物， 致使體內(nèi)甾體激素（主要為雌激素）水平超出正常生理水平。但這些資料大多取自標(biāo)準(zhǔn)長方案患者，本研究發(fā)現(xiàn)在溫和刺激方案中同樣得到這一結(jié)論。本研究還發(fā)現(xiàn)新鮮周期胚胎移植組異位妊娠發(fā)生率（10.4%）顯著高于解凍周期胚胎移植組（2.56%）（P<0.05）。Bellve 通過分析1 095 例新鮮周期和745例供卵周期妊娠結(jié)果顯示[2]，新鮮周期的異位妊娠率明顯高于供卵周期（1.8%vs0.5%），推測前者體內(nèi)受高水平甾體激素的影響，可致子宮平滑肌收縮敏感性和輸卵管蠕動(dòng)增加， 易將移植入的胚胎排出宮腔[3]。有研究認(rèn)為[4]新鮮周期移植與FET 周期宮外孕的發(fā)生率無顯著性差異。本研究顯示新鮮周期移植異位妊娠發(fā)生率顯著性高于FET 周期（10.4% vs 2.56%），這可能由于凍融胚胎移植周期不受高水平甾體激素的影響，使子宮內(nèi)膜發(fā)育更趨于同步外，輸卵管的積水及蠕動(dòng)減少有關(guān)。這也更說明了外源性促性腺激素使體內(nèi)的甾體激素升高， 仍是IVF-ET技術(shù)中異位妊娠發(fā)生的重要原因之一，但甾體激素水平升高是如何引起異位妊娠的，其具體機(jī)制還有待于進(jìn)一步研究[4]。如果其解凍胚胎移植的異位妊娠率明顯低于新鮮周期的異位妊娠率，我們是否可以不進(jìn)行新鮮胚胎移植，以改變因新鮮周期甾體激素水平升高而引起異位妊娠率增加的局面，從而獲得較高的累積妊娠率，仍需大規(guī)模研究進(jìn)一步證實(shí)，且凍融胚胎移植的安全性仍有待觀察。

參考文獻(xiàn)：

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