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【關(guān)鍵詞】手部皮膚套狀撕脫傷；治療方法；臨床體會

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.126文章編號：1004-7484（2013）-07-3618-01

手部皮膚套狀撕脫傷是一種常見而嚴(yán)重的手部創(chuàng)傷[1]，此種傷傷情復(fù)雜，治療困難。隨著顯微外科的發(fā)展，出現(xiàn)了多種新的治療方法，但尚無公認(rèn)的定型的處理方法，我科自2002年12月至2011年12月，收治此類患者59例，針對不同的傷情采用相應(yīng)的治療方法，效果滿意，報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料本組59例，男36例，女23例；年齡16歲-65歲，平均28.6歲。壓面機傷27例，其他機器軋傷23例，車禍傷4例，其他5例。手掌背部皮膚撕脫35例。手指撕脫傷22例27指，全手撕脫傷2例。

1.2治療方法根據(jù)撕脫皮膚的層次和撕脫及挫傷的程度等情況選擇相應(yīng)治療方法：

1.2.1吻合血管的皮膚回植適用于撕脫皮膚內(nèi)含有血管網(wǎng)挫傷不嚴(yán)重的病例。共27例，其中手掌手背部皮膚撕脫回植共18例，手指皮膚套狀撕脫回植9例，通過吻合血管重建或改善血液循環(huán)，將撕脫皮膚原位縫合。在顯微鏡下徹底清創(chuàng)，清除異物，剪除失活的肌肉碎塊及脂肪顆粒，修整撕脫皮膚使呈階梯狀，越靠近邊緣越薄，并尋找血管斷端，修復(fù)損傷的骨、肌腱、神經(jīng)等組織。有動脈損傷時需吻合損傷動脈，以建立足夠的血供。將找到的皮瓣邊緣靜脈與近端盡量多的吻合以利回流，置橡皮引流條引流。皮膚縫合不宜過密，同時避免張力下縫合。術(shù)后疏松包扎，患肢抬高略高于心臟水平并制動及“三抗”治療。如無肌腱損傷，傷后3天即行適當(dāng)功能鍛煉。

1.2.2反取皮回植或植皮共12例，撕脫皮膚層次較淺，無可供吻合血管，且挫傷較輕，創(chuàng)面血運好者，行徹底清創(chuàng)，將皮膚修薄并戳小孔后回植于創(chuàng)面，加壓包扎。皮膚挫傷重?zé)o法回植者采用游離植皮加壓包扎。其中5例用VSD護創(chuàng)材料覆蓋固定，術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引7天，吸引強度在0.02-0.04Mpa之間。

1.2.3皮瓣修復(fù)因撕脫皮膚搓傷嚴(yán)重，無法通過吻合血管重建循環(huán)，創(chuàng)面有肌腱和骨外露，無法通過反取皮回植或植皮修復(fù)，只有選擇皮瓣修復(fù)。共15例。其中全手撕脫傷2例，均有1-5指部分毀損，去除毀損指節(jié)給予一期雙側(cè)腹股溝皮瓣瓦合包埋修復(fù)，二期分指成形。手掌手背撕脫傷5例，其中4例一期皮瓣修復(fù)，另1例因創(chuàng)面挫傷污染嚴(yán)重，經(jīng)清創(chuàng)換藥后，行二期皮瓣修復(fù)。單指撕脫傷行鎖骨下皮瓣修復(fù)2例，甲瓣修復(fù)1例，腹股溝皮瓣修復(fù)2例。多指撕脫傷均以腹股溝皮瓣修復(fù)，二期分指，共3例8指

1.2.4截指5例手指末節(jié)皮膚完全撕脫，據(jù)患者要求，行截指加殘端修整術(shù)。

2結(jié)果

吻合血管的手掌及手背撕脫傷回植18例，撕脫皮膚成活在90%以上，外觀及功能恢復(fù)滿意。手指套狀撕脫再植9例，成活7例，壞死2例；其中1例行二期皮瓣修復(fù)后痊愈皮瓣修復(fù)后治愈，但外觀較回植者差；1例再次手術(shù)選擇截指殘端修整。皮瓣修復(fù)15例均成活，有3例因皮瓣臃腫再次手術(shù)整形，4例行分指術(shù)、虎口或指蹼成形術(shù)，1例行甲瓣移植術(shù)，功能恢復(fù)可。反取皮回植或游離植皮12例成活良好，功能恢復(fù)滿意。截指5例均一期愈合。

3典型病歷

病例1：女，58歲，2003年5月右手被磨面機致傷，右手皮膚自腕部以遠完全撕脫，手指指骨部分缺損，皮膚毀損嚴(yán)重?zé)o法回植，應(yīng)用雙側(cè)腹股溝皮瓣瓦合一期包埋右手整個創(chuàng)面，4周后斷蒂，皮瓣成活，半年后行分指及虎口成形手術(shù)，同時以甲瓣移植再造拇指并成功，術(shù)后一年復(fù)查，患者再造拇指外觀好，感覺恢復(fù)，兩點辨別覺8mm，能完成寫字系鞋帶等日常生活?；颊咦愿谢謴?fù)滿意。

病例2：男，35歲，右手被剝樹皮機致傷，手背皮膚逆行撕脫呈碎片樣，伴2、3掌骨骨折，骨間肌挫傷嚴(yán)重，第2、3掌骨背側(cè)撕脫皮膚完整，清創(chuàng)骨折內(nèi)固定后將撕脫皮膚原位縫合，找到靜脈2條與近端吻合，將其余皮膚碎片反取皮成真皮下血管網(wǎng)皮片回植以碎紗局部加壓包扎，皮瓣下置橡皮條引流并避免加壓包扎，因皮膚缺失仍遺留小部分創(chuàng)面二期植皮修復(fù)，皮瓣和植皮成活好，逐漸功能鍛煉，術(shù)后半年隨訪，患者手部外觀滿意，手指屈伸功能恢復(fù)接近正常。

4討論

手部皮膚套狀撕脫傷傷情復(fù)雜，輕重不一，選擇何種治療方法應(yīng)視具體傷情而定。以往手掌及手背部逆行撕脫傷直接原位縫合常常導(dǎo)致皮瓣大部壞死，分析原因：手部腕關(guān)節(jié)以遠靜脈瓣是由深靜脈向淺靜脈開放的[2]，血液由深靜脈向淺靜脈回流，逆行撕脫的皮膚內(nèi)動脈血供應(yīng)減少與靜脈回流被阻斷，靜脈血在撕脫皮膚的淺靜脈內(nèi)淤積，皮膚內(nèi)的組織壓力增高，腫脹，同時皮膚腫脹又進一步壓迫動脈，致使蒂部動脈少量的血灌注更加減少甚至消失，結(jié)果皮膚缺血壞死。因此選擇顯微鏡下清創(chuàng)可以使清創(chuàng)更徹底，同時降低了再次損傷血管的風(fēng)險，吻合靜脈后能改善靜脈回流，防止了靜脈血瘀滯導(dǎo)致的皮瓣壞死。

手指的完全撕脫傷回植原理同斷指再植；需重新建立血液循環(huán)，需注意術(shù)后腫脹及皮膚內(nèi)血管受壓引起供血障礙，因此應(yīng)疏松縫合固定。

皮膚挫傷重?zé)o法回植同時有肌腱骨外露者，單純游離植皮無法成活，采用皮瓣修復(fù)是常用的治療方法。術(shù)后因皮瓣臃腫或并指等畸形往往需要二次手術(shù)，對此類患者應(yīng)爭取早期用皮瓣覆蓋封閉創(chuàng)面，防止創(chuàng)面長期外露組織壞死肌腱粘連瘢痕增生所造成的手功能障礙，皮瓣較厚時通過將皮瓣遠端厚度逐漸修薄可以改善皮瓣臃腫畸形。甲瓣移植修復(fù)拇手指脫套傷及多塊組織組合移植修復(fù)全手脫套傷能夠使傷指外觀及功能恢復(fù)更好，但對手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)要求更高，還要患者的積極配合及對失敗風(fēng)險充分的思想準(zhǔn)備。

游離植皮或反取皮回植適用于殘留創(chuàng)面血運好的，通常能取得較好的效果，但總擔(dān)心一期手術(shù)傷口內(nèi)積液感染而引起壞死，近年來，VSD負(fù)壓引流技術(shù)的應(yīng)用為皮膚撕脫傷的治療開辟了新的途徑，植皮時通過皮片上戳孔，VSD持續(xù)負(fù)壓吸引，一方面可以將創(chuàng)面分泌物吸引出來，另一方面可以起加壓固定作用。

總之，無論何種治療方法，我們認(rèn)為其治療目的無外乎最大限度地恢復(fù)傷手的外觀及功能，同時能使患者盡可能付出最小的代價。因此有條件再回植使撕脫皮膚成活的，應(yīng)爭取回植，成活后其保留了原有皮膚的全層厚度，有彈性，感覺好，無瘢痕攣縮，外形美觀，能更好的滿足關(guān)節(jié)屈伸活動功能，同時避免了皮瓣移植、取皮植皮等手術(shù)帶來的二次創(chuàng)傷，并縮短了手術(shù)時間，大大降低了病人高昂的醫(yī)療費用，是目前的治療的最佳方案。植皮、皮瓣移植及復(fù)合組織移植是治療方法上很好的補充。對于年齡較大的手指遠端皮膚套狀撕脫傷，因?qū)κ值囊蟛桓?，患者多要求截指，也有其他原因如血糖高、全身慢性疾病不能耐受長時間手術(shù)等，此時截指殘端修整也不失為一種方便快捷的治療方法。

參考文獻

[1]丁自海，裴國獻.手外科解剖與臨床[M].濟南：山東科技出版社，1993：350-358，147-150.

[2]王樹鋒，張高孟，路培法，等.五個組織瓣組合移植修復(fù)全手脫套傷伴五指缺損[J].中華手外科雜志，1999，15（4）：225-227.