于剛

【摘 要】目的：探討和研究布托啡諾與氟芬合劑用于子宮切除術(shù)中牽拉反應(yīng)的抑制作用對(duì)比。方法：病例選取為2012年1月至2013年6月之間我院收治的100例行子宮切除術(shù)患者，根據(jù)兩組患者麻醉藥物不同分為觀(guān)察組和對(duì)照組，兩組患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，觀(guān)察組50例應(yīng)用布托啡諾術(shù)前靜滴，對(duì)照組50例則采用氟芬合劑術(shù)前靜滴，對(duì)比兩組患者術(shù)中鎮(zhèn)靜情況、血流動(dòng)力學(xué)變化、牽拉反應(yīng)抑制情況和不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果：從兩組患者的對(duì)比情況來(lái)看，鎮(zhèn)靜評(píng)分均在2～4級(jí)，無(wú)顯著差異（P>0.05）；從牽拉反應(yīng)抑制和血流動(dòng)力學(xué)來(lái)看，觀(guān)察組更具優(yōu)勢(shì)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：布托啡諾用于子宮切除術(shù)中牽拉反應(yīng)的抑制效果良好，能夠滿(mǎn)足手術(shù)對(duì)于鎮(zhèn)靜效果的需求，同時(shí)對(duì)于患者血流動(dòng)力學(xué)影響較小，安全性高，值得在臨床上加以推廣和應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】子宮切除術(shù)；布托啡諾；氟芬合劑；腰硬聯(lián)合麻醉

在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，即使椎管內(nèi)麻醉阻滯完善，患者在進(jìn)行子宮切除術(shù)時(shí)也會(huì)出現(xiàn)牽拉反應(yīng)，而當(dāng)手術(shù)中牽拉腹膜或子宮時(shí)都會(huì)使患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹肌緊張、膈肌運(yùn)動(dòng)以及煩躁不安等狀態(tài)，對(duì)手術(shù)造成一定程度的影響[1]。筆者近年來(lái)采用術(shù)前用藥的方式進(jìn)行控制，以避免牽拉反應(yīng)的發(fā)生，應(yīng)用布托啡諾及氟芬合劑分別治療，以探究?jī)煞N藥物的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料 病例選取為2012年1月至2013年6月之間我院收治的100例行子宮切除術(shù)患者，患者年齡32～47歲，平均38.1±3.2歲，體重47～76kg，平均55.1±6.7kg，術(shù)前常規(guī)進(jìn)行檢查，確保血常規(guī)、凝血功能以及心、肝、腎等臟器功能正常。根據(jù)兩組患者用藥不同進(jìn)行分組，觀(guān)察組50例和對(duì)照組50例在一般資料對(duì)比上無(wú)明顯差異（P>0.05）。

1.2 方法 入室后建立靜脈通道，常規(guī)進(jìn)行各項(xiàng)生理體征的檢測(cè)，兩組患者均進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，于L2～3間隙進(jìn)行穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%布比卡因2.5～2.8ml，置管3cm左右并固定，患者取仰臥位進(jìn)行麻醉平面調(diào)節(jié)。在手術(shù)開(kāi)始前給予觀(guān)察組患者布托啡諾2mg用生理鹽水稀釋至50ml后靜脈滴注；對(duì)照組患者則在術(shù)前給予氟芬合劑（氟哌利多2.5mg+芬太尼0.1mg為一單元）進(jìn)行靜脈滴注。術(shù)中常規(guī)面罩給氧，流量3L/min，密切觀(guān)察患者情況，當(dāng)出現(xiàn)血壓、心率異常變化時(shí)常規(guī)給予阿托品等藥物進(jìn)行對(duì)癥處理。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 對(duì)兩組患者的鎮(zhèn)靜情況、牽拉反應(yīng)抑制情況以及用藥前、用藥后3min、手術(shù)探查、術(shù)后等各時(shí)間患者的MAP、HR、RR、SpO2的變化情況。統(tǒng)計(jì)麻醉中是否有患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生。

1.4 鎮(zhèn)靜情況判定 根據(jù)Ramsay評(píng)分[2]進(jìn)行鎮(zhèn)靜情況判定，總分為6分：1分表示患者出現(xiàn)煩躁不安現(xiàn)象；2分表示患者能夠安靜合作配合手術(shù)；3分表示患者能夠聽(tīng)從指令但表現(xiàn)出輕度嗜睡；4分表示患者處于睡眠狀態(tài)但能夠喚醒；5分表示呼喚反應(yīng)遲鈍；6分表示患者處于深睡狀態(tài)。其中2分以下為鎮(zhèn)靜較差，2～4分表示鎮(zhèn)靜良好，5～6分表示鎮(zhèn)靜過(guò)度。

1.5 牽拉反應(yīng)抑制判定 根據(jù)患者反映分為四種情況[3]：①優(yōu)秀：牽拉子宮時(shí)患者未表現(xiàn)出任何不適；②良好：牽拉子宮時(shí)患者出現(xiàn)輕度不適，但無(wú)牽拉痛或鼓腸現(xiàn)象；③較差：有明顯上腹部不適狀況，有牽拉痛，但無(wú)鼓腸；④極差：患者表現(xiàn)出嚴(yán)重的惡心、嘔吐及腹痛現(xiàn)象，有牽拉痛及鼓腸。以?xún)?yōu)秀+良好判定抑制良好率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用excel整理，錄入SPSS 16.0進(jìn)行處理，計(jì)量資料用x±s表示，組間數(shù)據(jù)對(duì)比用t檢驗(yàn)，率對(duì)比用χ2檢驗(yàn)，P<0.05視為對(duì)比具有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)靜情況 從兩組患者的鎮(zhèn)靜情況來(lái)看，兩組患者的平均Ramsay評(píng)分對(duì)比并無(wú)顯著差異，而鎮(zhèn)靜良好率觀(guān)察組為98.0%，對(duì)照組為96.0%，兩組對(duì)比同樣無(wú)顯著差異（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 牽拉反應(yīng)情況 從兩組患者的牽拉反應(yīng)抑制情況來(lái)看，觀(guān)察組+優(yōu)秀22例，良好28例，較差及極差0例，優(yōu)良率100.0%，對(duì)照組優(yōu)秀18例，良好28例，較差4例，極差0例，優(yōu)良率92.0%，觀(guān)察組顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 血流動(dòng)力學(xué)變化 從用藥前和用藥后各時(shí)段的血流動(dòng)力學(xué)變化情況來(lái)看，觀(guān)察組患者的血流動(dòng)力學(xué)變化不大，而對(duì)照組的MAP、HR、RR較用藥前均有明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 不良反應(yīng)情況 從兩組患者的不良反應(yīng)情況來(lái)看，兩組患者無(wú)一例發(fā)生寒戰(zhàn)、嘔吐等情況，安全性較好。

3 討論

子宮切除術(shù)中牽拉反應(yīng)發(fā)生率高一直是臨床上所關(guān)注的話(huà)題，當(dāng)術(shù)中牽拉腹膜、子宮以及韌帶時(shí)會(huì)造成患者胃區(qū)疼痛和腹肌緊張，產(chǎn)生惡心嘔吐、煩躁不安等不適感，給手術(shù)的順利進(jìn)行造成了一定的影響。關(guān)于牽拉反應(yīng)預(yù)防和藥物應(yīng)用的報(bào)道多是關(guān)于提高硬膜外穿刺點(diǎn)和超長(zhǎng)置管等方法，但是即使將麻醉平面提高至T4以上也不能保證完全消除子宮切除術(shù)中的牽拉反應(yīng)[4]，反而會(huì)由于麻醉平面過(guò)高而造成患者的血壓下降和呼吸抑制，因此建議采用鎮(zhèn)痛藥物來(lái)減輕牽拉反應(yīng)的發(fā)生。

在傳統(tǒng)藥物中，氟芬合劑是最常見(jiàn)的，此類(lèi)藥物具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜效果，但具有較高的不良反應(yīng)發(fā)生率，錐體外系癥狀明顯，而且芬太尼的鎮(zhèn)痛作用較弱，具有明顯的心肌抑制效果。氟哌利多則會(huì)引起心電圖QT波段的延長(zhǎng)，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)斐芍旅缘男穆墒С?，?002年被FDA提出[5]。因此以上藥物在近年來(lái)逐漸被淘汰。布托啡諾作為混和型阿片受體激動(dòng)拮抗劑，鎮(zhèn)痛效能較低，相對(duì)的呼吸抑制作用也比嗎啡輕微，而且具有封頂效應(yīng)，能夠有效地防止寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)的發(fā)生，加上布托啡諾對(duì)于胃腸道蠕動(dòng)的影響較小，很少會(huì)引起煩躁不安等反應(yīng)，它的成癮性低，作用于術(shù)中牽拉反應(yīng)抑制效果顯著[6-7]。從本文數(shù)據(jù)來(lái)看，相較于氟芬合劑能夠更加有效地抑制牽拉反應(yīng)的發(fā)生，同時(shí)患者的血流動(dòng)力學(xué)變化更加平穩(wěn)，安全性更高。應(yīng)用布托啡諾術(shù)前靜滴具有以下優(yōu)點(diǎn)：①牽拉反應(yīng)抑制效果明顯，即使患者完全清醒，也同樣能夠確保抑制效果。②患者在術(shù)中完全清醒后仍能處于安靜狀態(tài)，無(wú)焦慮不安現(xiàn)象。③對(duì)于心血管系統(tǒng)的影響較小，血流動(dòng)力學(xué)變化平穩(wěn)。④呼吸系統(tǒng)影響小，無(wú)明顯抑制作用，即使出現(xiàn)短時(shí)間的血氧飽和度下降，面罩給氧即可緩解。⑤鎮(zhèn)靜作用良好，患者吞咽反射、咳嗽反射均存在。

綜上所述，布托啡諾用于子宮切除術(shù)中牽拉反應(yīng)的抑制效果良好，能夠滿(mǎn)足手術(shù)對(duì)于鎮(zhèn)靜效果的需求，同時(shí)對(duì)于患者血流動(dòng)力學(xué)影響較小，安全性高，值得在臨床上加以推廣和應(yīng)用。

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